• Función visual: disminución de la acomodación, visión y refracción fluctuante, Tritan color defect.
• Aumento de la incidencia de glaucoma primario de ángulo abierto.
• Parálisis de músculos extraoculares (mononeuropatía del III, IV, VI par craneal).
• Disminución de la producción de lágrimas.
• Edema periorbitario.
• Córnea: disminución de la sensibilidad corneal, abrasión corneal y erosión recu-rrente, reepitelización corneal defectuosa leve.
• Iris: rubeosis iridis (neovascularización del iris), ectosis uveae, glaucoma neovascular.
• Cristalino: catarata prematura, catarata diabética.
• Retina: retinopatía diabética no proliferativa (RDNP), retinopatía diabética proliferativa (RDP), edema macular diabético.

Retinopatía diabética

La diabetes se considera actualmente como la causa de ceguera más frecuente en los países industrializados entre la población activa y se estima que representa entre el 20 y el 30% del total de cegueras. La prevalencia de ceguera entre los diabéticos es de aproximadamente un 5% y la incidencia anual entre un 1 y un 3%. De esta manera, un diabético tiene de 20 a 40 veces más probabi-lidades de quedarse ciego que un no diabético, cifra que aumenta considerablemente si se incluyen sólo a diabéticos tipo I.
De las múltiples manifestaciones de la diabetes a nivel ocular las que pueden conducir a la ceguera son cuatro: la retinopatía (70 a 80% del total de cegueras de causa diabética), la catarata, el glaucoma y la neurooftalmopatía.

La RETINOPATÍA es la causa más frecuente de ceguera. Entre los diabéticos de edad avanzada el porcentaje de ceguera se reparte con la catarata, degeneración macular senil y glaucoma.
Hay dos grandes formas de ceguera secundarias a retinopatía diabética:
1-ceguera por maculopatía diabética: hay varias formas y la causa más frecuente es el edema ma-cular. Es una forma de ceguera no invalidante, muy frecuente pero leve, que se caracteriza por pérdida de visión central. Su tratamiento mediante fotocoagulación focal es eficaz. 
2-ceguera secundaria a las complicaciones de la retinopatía diabética proliferante. Es una forma muy severa e invalidante que puede llevar a la ceguera absoluta. Su tratamiento preventivo mediante fotocoagulación panretiniana es muy efectivo. Una vez desarrolladas las complicaciones, hemorragias vítreas y desprendimiento de retina por tracción, el tratamiento es quirúrgico.
La retinopatía es la manifestación en la retina de la microangiopatía diabética. Evoluciona en tres grandes fases diferenciadas y caracterizadas por la incorporación sucesiva de distintas estructuras oculares. El reconocimiento y la identificación de las tres fases tienen gran trascendencia desde un punto de vista estratégico. Cada estadio va a exigir nuevas terapéuticas, un estilo de tratamiento diferente y va a definir una mayor gravedad del cuadro.
Las tres fases se pueden esquematizar así: microangiopatía retiniana, retinopatía y vítreo-retinopatía.

Clasificación de la Retinopatía Diabética

En la actualidad la mejor clasificación para la evaluación clínica y experimental de la retinopatía diabética es la versión final de la escala de severidad del ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). Se basa en los resultados estadísticos de 5 años de observación del curso natural de la retinopatía diabética no proli-ferativa en ojos no tratados de 3.771 pacientes en ETDRS y los resultados de 1.727 pacientes con retinopatía diabética no proliferativa severa o proliferativa del DRS. La clasificación del ETDRS tiene 13 niveles de severidad creciente, pero a nivel práctico es mejor emplear una clasificación modificada de la anterior de la siguiente forma:

A.NO RETINOPATÍA DIABÉTICA
B.RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERATIVA (RDNP)
    1-LEVE
    2-MODERADA
    3-SEVERA
    4-MUY SEVERA
C.RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA (RDP)
    1-SIN CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGO (sin CAR) 
    2-CON CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGO (con CAR)
    3-AVANZADA (ESTADIOS FINALES)

En la retinopatía diabética (RD) existe un amplio espectro de cambios histopatológicos y una asociación característica de signos clínicos de curso progresivo, pero ninguno de ellos es patognomónico de la enfermedad. La asociación de signos se emplea para establecer niveles de gravedad de la retinopatía diabética. La presente clasificación es una modificación de la escala final de severidad del ETDR. La clasificación establece niveles de severidad creciente para la retinopatía diabética y para el edema macular según la cantidad y gravedad de las lesiones encontradas en el fondo de ojo.

La definición de cada nivel asume que no cumple la definición para ningún otro nivel superior:
Clasificación de la retinopatía diabética (modificación de la escala final de severidad del ETDRS)

A.No retinopatía diabética
      Diabetes mellitus sin lesiones oftalmoscópicas

B.Retinopatía diabética no proliferativa 
Leve 
 Ma con H retinales leves, ED, EB
 Moderada: Ma asociados con
 Ma/H
-moderadas en 4C
-severas en menos de 4C
 ArV en 1C
 AMIR leves en 1-4C
Severa
Ma asociados y una cualquiera de las siguientes
 Ma/H
-severas en 4C
-moderadas en 4C asociadas con AMIR
leves en 4 C
-moderadas en 4C asociadas con ArV en 1C
 ArV en al menos 2C (puede estar presente en 2-3C)
 AMIR
-moderadas o extensas en al menos 1C
(pueden estar presentes en 1-3C)
-leves en 4C + ArV en 1C
Muy severa
s>2 criterios de RDNP severa
sArV en 4C

C.Retinopatía diabética proliferativa
Sin CAR
 Leve NVE< 0,5 AP o proliferación fibrosa sola
 Moderada NVE > 0,5 AP y/o NVD< 0,25-0,33 AP
Con CAR (indicación de panfotocoagulación)
 HP/HV > 0,5 AP (pueden ocultar neovasos)
 NVE > 0,5 AP con HP/HV
 NVP < 0,25-0,33 AP con HP/HV
 NVP > 0,25-0,33 AP sin o con HP/HV
Avanzada
 DR traccional:
-Extramacular (mácula aplicada)
-Macular (mácula desprendida) (indicación de vi-trectomía)
 Otras RDP avanzadas
-Glaucoma neovascular
-Ptisis o enucleación (debido a diabetes)

Clasificación del edema macular
 Sin EM
 Con EM
 Con EMCS (indicación para fotocoagulación focal o en rejilla)

Ma: microaneurismas; H: hemorragias retinales; C: cuadrante; ArV: arrosariamiento venoso; AMIR: anomalías microvasculares intrarretinianas; NVP: neovascularización papilar; AP: área papilar; HP: hemorragia prerretinal; HV: hemorragia de vítreo; ED: exudados duros; EB: exudados blandos; CAR: características de alto riesgo; DTR: desprendimiento traccional de la retina; EM: edema macular; EMCS: edema macular clínicamente significativo.

Clasificación de la retinopatía diabética (aproximación clínica)
(Modificación de la escala final de severidad del ETDRS)

A. No retinopatía diabética
B. Retinopatía diabética no proliferativa
Leve: Ma con H retinales leves, ED, EB
Moderada: Ma con cualquiera de las siguientes:
 Ma/H moderadas en 4C o severas en menos de 4C
 ArV (leve) en 1C
 AMIR leves en 1-4C
Severa: Ma asociados con signos de RDNP mo-derada y/o una cualquiera de la regla del 4,2,1: 
 Ma/H severas en 4C
  rV en al menos 2C
 AMIR moderado o extenso en al menos 1C
Muy severa: Ma con dos o tres cualquiera de la regla 4,2,1

C. Retinopatía diabética proliferativa
Sin CAR:
Leve: NVE < 0,5 AP o proliferación fibrosa sola
Moderada: NVE > 0,5 AP y/o NVP <0,25-0,33 AP
Con CAR: NVP > 0,25-0,33 AP y/o HP/HV presentes y neovasos visibles o supuestamente ocultos por las hemorragias
Avanzada: HP/HV muy severas (no permiten va- lorar neovasos), DTR macular, glaucoma neovascular o ptisis

Clasificación del edema macular
 Sin EM
 Con EM
 Con EMCS
Ma: microaneurismas; H: hemorragias retinales; C: cuadrante; ArV: arrosariamiento venoso; AMIR: anomalías vasculares intrarretinianas; NVP: neovascularización papilar; AP: área papilar; HP: hemorragia prerretinal; HV: hemorragia de vítreo; ED: exudados duros; EB: exudados blandos; CAR: características de alto riesgo; DTR: desprendimiento traccional de la retina; EM: edema macular; EMCS: edema macular clínicamente significativo.
Nota: las NVE y las HP/HV se consideran severas cuando su extensión es mayor de 0,5 AP. La NVP es severa cuando es mayor de 0,25-0,33 AP. 


No retinopatía clínica

Al explorar el fondo de ojo no se aprecian anomalías clínicas (oftalmoscópicas, biomicroscópicas o fotográficas). En este nivel se incluyen ojos sanos sin ninguna lesión diabética y ojos con lesiones preclínicas. Los casos de diabetes mellitus inci-piente pueden pasar un tiempo sin presentar lesiones oculares de ningún tipo.

Retinopatía preclínica (preoftalmoscópica)

Algunas anomalías retinales son previas a la aparición de signos visibles clínicamente. La detección de la patología retiniana se encuentra en el estudio histológico o se manifiesta en exploraciones especiales (electrofisiología, psicofisio-logía, fluorofotometría). 
Las pruebas electrofisiológicas y psicofísicas pueden diferenciar entre grupos de no diabéticos y diabéticos preclínicos, pero no permiten establecer el diagnóstico preciso en un individuo concreto. Solamente la angiografía aporta datos objetivos en algunos pocos casos, donde se observan microaneurismas aislados no visibles oftalmoscópicamente.
Como no se determinaron los límites entre la retina normal y el inicio de la retinopatía diabética preclínica, cuando en un paciente diabético no se aprecian lesiones en el fondo de ojo establecemos el diagnóstico de "Diabetes mellitus sin retinopatía diabética oftalmoscópica".

Retinopatía diabética proliferativa

Factores de riesgo: 1) presencia de neovasos; 2) localización de los neovasos en la papila o dentro de 1AP de la misma (NVP); 3) severidad o extensión de los neovasos; 4) presencia de hemorragias prerretinales o vítreas (o ambas).
Los cuatro factores de riesgo no son necesariamente los únicos pero sí son los más importantes. Al considerar los factores de riesgo, la presencia de NVP vale dos (presencia de neovasos y loca-lización en o cerca del disco) e incluso tres (si la neovascularización es severa). Cuando existe NVD y NVE sólo se considera la severidad de los neovasos del disco, pues la presencia y severidad de la NVE no aumenta más el riesgo de pérdida visual severa.
Características de alto riesgo. El riesgo de pérdida visual severa crece progresivamente al aumentar el número de factores de riesgo. El riesgo permanece moderadamente bajo con dos o menos factores de riesgo (4-11%), pero sube fuertemente con tres factores de riesgo (26-30%) y mucho más con cuatro (37%).

Factores de riesgo sistémicos en retinopatía diabética.

Edad: la retinopatía diabética es una enfermedad evolutiva que afecta a niños, adultos y ancianos. El riesgo de presentar retinopatía diabética es muy bajo antes de la pubertad.
Sexo: en diabéticos juveniles con 10 o más años de evolución de la diabetes, la retinopatía diabética proliferativa es mucho más frecuente en varones que en mujeres con similar duración de la enfermedad. La prevalencia de la retinopatía diabética proliferativa severa con características de alto riesgo para la pérdida visual severa en diabéticos juveniles es li-geramente mayor en varones (12,1%) que en mujeres (6,8%).
Tiempo de evolución de la diabetes: el 90% de los diabéticos con más de 20 años de evolución de la enfermedad sufren la retinopatía diabética en algunos de sus grados, de los cuales alrededor del 10% son ciegos. Si la evolución es superior a 30 años de duración, casi el 40% de los casos presentan retinopatía proliferativa.

Edema macular
Definición 

Es un acúmulo de fluido en la mácula a partir de microaneurismas, capilares o del epitelio pigmentario de la retina anormalmente impermeables. 
La retina edematosa suele ser de color blanco grisáceo, engrosada o nubosa.

Patogénesis de la retinopatía diabética

Mecanismos patogenéticos: podemos agruparlos en cambios bioquímicos, fisiológicos, hematológicos, endocrinológicos y anatómicos.

Los cambios bioquímicos se relacionan con la formación de polioles en la vía del sorbitol y con la glicación no enzimática de proteínas.
Vía del sorbitol: es una vía vestigial. En las personas diabéticas con hiperglucemia se acumula glucosa en las células que no requieren insulina para captarla. Cuando se sobrepasa la capacidad metabólica de la vía glucolítica y de las pentosas, el exceso de glucosa se metaboliza en la vía de los polioles (vía del sorbitol), donde actúan dos enzimas, la aldolasa reductasa y la sorbitol deshidrogenasa.
Sobrecarga de sorbitol: el sorbitol se produce por reducción de la glucosa. La reacción es intracelular, está catalizada por la aldolasa reductasa y requiere NADPH como cofactor. El sorbitol se transforma muy lentamente en fructosa por medio de la sorbitol deshidrogenasa. Tanto el sorbitol como la fructosa atraviesan mal las membranas celulares. Por eso la concentración intracelular de sorbitol llega a ser muy elevada en algunos pacientes diabéticos, mientras que la fructosa sólo se eleva ligeramente pues su producción es lenta y además puede ser metabolizada por la vía glicolítica. 
El aumento de sorbitol intracelular produce aumento de la presión osmótica y favorece la difusión de agua al interior de la célula (edema intracelular). El aumento de sorbitol hace disminuir la concentración intracelular de mioinositol (azúcar importante en la biosíntesis de membranas celulares) y la actividad de la proteinquinasa C y de la ATP-asa-Na-K de la membrana plasmática. En las células lesionadas se altera la permeabi-lidad y el balance electrolítico (salida de potasio y entrada de sodio) con aumento de la hipoxia tisular.
La aldolasa reductasa cataliza la reducción de glucosa a sorbitol. Esta enzima se encuentra entre otras en las células epiteliales del cristalino, en los pericitos y células endoteliales retinales y en las células de Schwann.

Angiografía digital: Imágen de la retina y sus vasos, técnica con contraste endovenoso.
Retina Normal

La hiperglucemia per se aumenta el metabolismo y como consecuencia también aumenta el consumo de oxígeno. Los cambios bioquímicos y hemorreológicos, llevan a la hipoxia en un tejido muy dependiente del oxígeno y que presenta un elevado consumo. Como consecuencia de la hipoxia se ponen en marcha mecanismos compensadores.
El primero de estos mecanismos compensadores es, probablemente, una vasodilatación precoz, que afecta a arteriolas, vénulas y capilares. La retina no tiene inervación autónoma y funciona a través de un mecanismo de autorregulación que se deteriora por la propia hiperglucemia y que a mediano plazo se fatiga o es incompetente debido a las alteraciones estructurales de los vasos. Esta vasodiltación afectaría de forma más ma-nifiesta a las venas y podría producir un discreto grado de alteración de la permeabilidad. Clínicamente esta vasodilatación es más fácilmente valorable a nivel capilar.
Al tiempo, el proceso bioquímico continúa su lenta progresión y va agravando las lesiones histopatológicas del capilar retiniano: pérdida de pericitos, engrosamiento de membrana basal o lesión de células endoteliales.

Angiografía digital: retinopatía diabética proliferativa

La pérdida selectiva de pericitos es típica de la retinopatía diabética, pero no se da ni en los capilares del nervio óptico ni en los del córtex cerebral a pesar de que son capilares similares. Hay que pensar entonces en que además de la hiperglucemia, influyen otros problemas locales, probablemente hemodinámicos.
El engrosamiento de la membrana basal, por un factor bioquímico agravado por las alteraciones endoteliales y pericitarias, condiciona una capacidad alterada de ultrafiltración y un derrame anormal de moléculas proteicas séricas en la retina extravascular y el vítreo.
Las lesiones endoteliales producirán alteraciones hemorreológicas, oclusivas por hipercoagulación, engrosamiento de la membrana basal y otras tantas más. 
La vasodilatación incipiente tiende a perpetuarse por agotamiento del sistema de autorregulación. En consecuencia aparece una vasodilatación crónica que causa incompetencia vascular de tipo funcional y estructural (por engrosamiento de la membrana basal). La fatiga del sistema incapacita al árbol vascular para responder adecuadamente a los cambios de flujo y oxigenación, que son intensos en la diabetes. Estos cambios van a producir ya un signo clínico: la ruptura de la barrera hemato-retino-vítrea que se puede detectar por angiofluoresceinografía que puede detectar la existencia de una dilatación capilar enmarcada dentro de la vasodilatación crónica. A partir de este momento las alteraciones de la permeabilidad van a dar lugar a procesos exudativos. 
En esta fase todavía preoftalmoscópica ya hay manifestaciones funcionales detectables mediante sistemas de diagnóstico sensibles. Estas alteraciones, especialmentela disfunción macular, son producidas por cambios metabólicos y/o vasculares en la retina sensorial.
Con el tiempo van apareciendo nuevos signos en la evolución del proceso: el más típico son los microaneurismas. Representan el signo oftalmoscópico más precoz y preceden en mucho tiempo al resto de las manifestaciones, incluídas las hemorragias. Estas dila-taciones saculares se observan en el fondo de ojo cuando adquieren un diámetro de 30 micras aproximadamente. Antes de su expresión oftalmoscópica hay microaneurismas de menor tamaño sólo visualizables angiográficamente y áreas de capilares dilatados.
En los pacientes insulinodependientes es rara la aparición de microaneurismas antes de 5 años de enfermedad y podría decirse que no se manifiestan nunca antes de los 3 años del diagnóstico.
En los no insulinodependientes, debido al retraso en el diagnóstico de la diabetes, en un importante porcentaje de casos la retinopatía existe desde el diagnóstico e incluso puede ser la causa de su detección.

Angiografía digital: retinopatía diabética no proliferativa

Los microaneurismas reflejan la severidad de la retinopatía, son los indicadores precoces más confia-bles; se aceptan como indicadores de progresión de la retinopatía y de riesgo de pérdida de visión. Tienen rota la barrera hematorretiniana y agravan una patología preexistente, la exudación.
Hay dos grandes tipos de microaneurismas: los que exudan y los que son simples dilataciones parietales sin un grave compromiso de la permeabilidad.
Los microaneurismas son reversibles. Tienden a hialinizarse y ocluirse o a ser englobados en áreas de isquemia capilar o arteriolar.
Posteriormente a los microaneurismas aparecen las -microhemorragias- retinianas. Son pequeñas y redondeadas y se interpretan como pequeñas sufusiones de glóbulos rojos alrededor de capilares dilatados rotos o de microaneurismas. La aparición de una hemorragia traduce la incompetencia de la pared.
Al cuadro caracterizado por la aparición de microaneurismas y microhemorragias lo llamamos Retinopatía Diabética no Proliferativa. A partir de aquí, si la profusión hemorrágica es mayor debemos sospechar otra forma de retinopatía.
La enfermedad capilar sigue siendo la base de la retinopatía. Luego de la alteración de la permeabilidad, la dilatación y los microaneurismas, el siguiente paso adelante son los procesos de oclusión capilar y la formación de áreas de no perfusión. A mayor extensión de las áreas de no perfusión capilar mayor severidad de la retinopatía.
Las áreas de no perfusión capilar son el resultado de un accidente microvascular. Se caracterizan histopatológicamente por una prevalencia aumentada de capilares acelulares y tubos de membrana basal también acelulares. Los capilares acelulares aparecen primero individualmente o en pequeños grupos esparcidos por la retina, y más tarde se encuentran en racimos asociados a arteriolas atróficas (hipocelulares y acelulares). Además de la isquemia que producen se acompañan de dilatación capilar y microaneurismas. Son en consecuencia una de las bases de dos acontecimientos fisiopatológicos característicos de la retinopatía diabética: el edema y la isquemia.
En esta situación inicial de retinopatía la evolución es lenta, no es obligatoriamente progresiva y hay una cierta tasa de regresión.
La evolución sigue dos posibles caminos: hacia la oclusión vascular o hacia la exudación.
Si predominan los cambios de la pared vascular con alteración de la permeabilidad estaremos frente a una retinopatía simple; si predominan los accidentes obstructivos estaremos ante una forma isquémica.
Si predomina la -exudación-, el siguiente signo oftalmoscópico serán los exudados duros.
Un proceso puramente permeable dará lugar a exudados duros y edema; si se acompaña de alteración vascular o circulatoria aparecerán hemorragias.
Cualquiera de los dos signos traduce una disrupción de la integridad de la barrera.
Los exudados duros tienden a localizarse en el polo posterior, entre las arcadas temporales y muy cerca de la mácula. Estos exudados duros se depositan en las capas menos celulares de la retina delimitando las zonas de edema. La retina suele estar engrosada y se pueden ver microaneurismas y microhemorragias. La biomicroscopía permite evaluar el engrosamiento y la localización en profundidad de los microaneurismas.
Las hemorragias tienen distinto significado que los exudados duros. Varía el pronóstico según su morfología alización. Cuando son pequeñas y escasas presentan poco riesgo. Cuando son de mayor tamaño y son más frecuentes indican la existencia de accidentes obstructivos e isquemia, y reflejan una retinopatía florida y rápidamente progresiva, siendo ya más típicas de formas preproliferantes. En general un cuadro hemo-rrágico traduce actividad de la retinopatía y representa un indicador fiable de riesgo de pérdida severa de visión.
La alteración de la permeabilidad seguirá su progresión. La extensión de las áreas de no perfusión capilar, las hemorragias y los microaneurismas sirven como indicadores de la evolución del proceso.

Angiografía digital: retinopatía diabética preproliferante

El incremento de la intensidad de la rotura de la barrera hematorretiniana dará lugar a la progresión del edema que se extenderá hasta alcanzar la mácula: edema macular.

En otras ocasiones es el propio exudado lipídico el que se deposita en la fóvea. En estos casos suele existir ya una disminución de la agudeza visual de leve a severa y puede ir acompañada de metamorfopsia.
La fisiopatología del edema macular empieza también a involucrar al vítreo, demostrándose tasas mayores de desprendimiento de vítreo parcial en los pacientes con edema.
La presencia de exudados duros y edema de retina, sea cual sea su extensión , define el cuadro como Retinopatía Diabética Simple. El diagnóstico debe incluir obligatoriamente una referencia al grado de afectación macular. Si existe afectación macular la agudeza visual ya estará disminuida o disminuirá a mediano plazo, y la estrategia terapéutica variará en una u otra situación.
Dentro del edema macular hay un nuevo elemento: la degeneración cistoide foveal. En este caso el fluido edematoso localizado en las capas de la retina diseca unos espacios intrarretinianos limitados por las células de Müller que producen ya un deterioro irreversible de la fóvea.
La ceguera por edema macular es la más frecuente de todas las que se producen en el curso de una retinopatía diabética.
La segunda vía fisiopatológica de la retinopatía diabética es la oclusión. 
Como factores predisponentes: la disfunción endotelial, el estrechamiento del diámetro, la pérdida de la capacidad de regulación y del tono parietal, y como factores desencadenantes: los factores hemorreológicos. La oclusión puede afectar a los capilares y arteriolas, y en menor medida a las vénulas.
La incapacidad vascular se manifiesta como marcada dilatación venosa, tortuosidad vascular, hemorragias retinianas, anomalías microvasculares intrarretinianas diseminadas, exudados algodonosos. La aparición de estos signos indica sufrimiento vascular retiniano y una serie de accidentes que conducen a la isquemia.
La prevalencia de signos retinianos (exudados duros y algodonosos) es similar en los insulinodependientes (jóvenes) y los insulinotratados (adultos); sin embargo, los signos propiamente vasculares (anomalías microvasculares intrarretinianas y arrosariamiento venoso) tienen una prevalencia doble en los insulinodependientes que en los insulinotratados.
La oclusión capilar genera áreas de no perfusión y por ende pequeñas zonas de isquemia. Estas áreas de oclusión capilar pueden ir sumándose hasta alcanzar extensiones mayores. La mejoría en algunos casos se debe a una revascularización, que puede deberse a una desobstrucción de los capilares obstruidos o a una neovascularización intrarretiniana.
Al hablar de isquemia es más importante la oclusión arteriolar, dado que la extensión de retina afectada es mayor.
La oclusión de las arteriolas puede establecerse de dos formas: de forma aguda o paulatinamente. Cuando la obstrucción arteriolar es aguda se manifiesta como un exudado algodonoso. El infarto isquémico debido a la oclusión brusca de la arteriola produce un edema anóxi-co. Los exudados algodonosos tienen una prevalencia aproximada del 15% en los diabéticos tratados con insulina. Pueden disponerse en los cuadrantes temporales pero es frecuente encontrarlos en el área nasal.
Los exudados algodonosos se interpretan como una respuesta común a varios tipos de agresiones a la retina, sobre todo de origen vasooclusivo (SIDA, OVC, HTA).
La estenosis arterial progresiva, por el contrario, va dando lugar a un déficit de la irrigación.
Este mecanismo puede ser similar al que afecta a la patología arterial de las extremidades en los diabéticos, ya que se encontró una importante relación con la existencia de retinopatía. Este déficit de irrigación se produce por estrechamiento, y posteriormene por oclusión completa, transformándose la arteria en un tubo sin luz, hialinizado, que se ve como un cordón blanquecino que puede comenzar a mitad del trayecto de la arteria o en su nacimiento como colateral. Histológicamente es un tubo hipo o acelular, que en fases más avanzadas va a ser invadida su luz por células de la neuroglia que lo obstruyen definitivamente. Su significado es muy importante pues, además de provocar una gran isquemia, nos evidencian que la evolución de la retinopatía va a ser con toda probabilidad hacia la proliferación a corto plazo.
El exudado algodonoso suele acompañarse de hemo-rragias en llama que hablan de compromiso vascular. El cierre de la arteriola genera un área de isquemia, apareciendo una importante dilatación capilar, múltiples microaneurismas y una importantísima rotura de la ba-rreracon intenso derrame. La aparición de un exudado algodonoso puede ser un accidente vascular precoz, aislado y de escasa trascendencia. Si este signo aparece en el marco de otra retinopatía su trascendencia cambia radicalmente.
La cuantificación de la isquemia deberá ser valorada por angiofluoresceinografía ya que la oftalmoscopía nos informa de su existencia pero no permite evaluarla.
Al cuadro angiográfico lo denominamos Retinopatía Isquémica. Al cuadro oftalmoscópico que engloba los exudados algodonosos, hemorragias retinianas, la tortuosidad y dilatación venosa, y las anomalías microvasculares intrarretinianas lo definimos como Retinopatía Diabética Preproliferativa.
En la retinopatía diabética preproliferante la pérdida de visión puede ser muy severa, siendo irreversible en los estadios más avanzados. La causa es la isquemia foveolar, por rotura de la arcada capilar perifoveal que se visualiza en la angiofluoresceinografía por un agrandamiento del área avascular.
Después de una fase de incapacidad de los vasos para mantener la irrigación de la retina por el fenómeno oclusivo, se sucede otra fase de reparación. Este proceso de reparación aberrante pretende mejorar la irrigación retiniana, creando nuevos canales vasculares ante la incapacidad de aumentar el flujo, pero es absolutamente incompetente para tal fin y resulta pernicioso.
Este proceso de reparación se produce como respuesta a la isquemia retiniana. La retina en una situación de hipoxia sintetiza una secuencia de factores cuyo resultado final es la neovascularización.
El proceso de neovascularización tiene tres fases: inicialmente la matriz extracelular se degrada por la acción de las proteasas, después se produce la extensión de los microvilli citoplasmáticos en la matriz, seguida por una migración de células endoteliales al extremo del capilar nuevo con formación activa de luz vascular, dividiéndose posteriormente las células más allá del extremo y elongando los neovasos.
En la retina hay un equilibrio entre factores angiogénicos e inhibidores, siendo incluso posible que una misma célula (por ejemplo: del epitelio pigmentario) produzca ambos tipos de agentes. En situaciones patológicas, el equilibrio se rompe a favor de la esti-mulación del crecimiento sobre las restantes células del endotelio hacia la mitosis y la producción de neovasos.
En la retinopatía diabética podríamos resumir el proceso: el factor de crecimiento derivado de la propia retina crea una secuencia que consiste en degradación de la membrana basal, migración y proliferación de las células endoteliales, formación de la luz vascular y pola-rización del crecimiento de los neovasos. Este cre-cimiento puede ser intrarretiniano u orientarse hacia el vítreo, atravesando la limitante interna y conectándose con el material fibroso del córtex.
La neovascularización crece acompañándose de tejido conectivo (fibroblastos y tractos de tejido fibroso relacionados con las células de Müller) que le sirve de soporte.
La neovascularización está en relación con la loca-lización y extensión de la isquemia. Los pacientes que presentan sólo isquemia periférica desarrollan neovasos en retina, pero los que tienen isquemia más próxima al polo posterior (área de mayor actividad metabólica) tienen neovasos papilares, considerados de mayor gravedad. 
La aparición de neovasos en cualquier localización del fondo de ojo caracteriza al cuadro que se deno-mina Retinopatía Diabética Proliferativa.
La retinopatía proliferante es rara antes de los diez años de evolución de la diabetes, después aumenta bruscamente la incidencia.
Dentro del término "retinopatía diabética prolife-rante" se pueden establecer grados diferentes, desde una retinopatía incipiente a una retinopatía de alto riesgo (definida como aquella retinopatía proliferante que cumple una de las siguientes condiciones de alto riesgo: neovasos papilares de un tamaño de al menos una cuarta parte de la superficie de la papila o neovasos papilares o retinianos menores de este tamaño pero asociados a hemorragia vítrea o prerretiniana).
Estos neovasos crecen entre la retina y la hialoides posterior. Los neovasos al principio filiformes y de difícil identificación, crecen tapizando la hialoides posterior a manera de telas de araña, de crecimiento anárquico. Si los neovasos son papilares cubren al principio la papila y posteriormente exceden los límites de la misma. Con mucha frecuencia los neovasos proliferan a lo largo de las arcadas vasculares temporales.
En otros casos aparece un tejido blanquecino acompañando a los neovasos. Es el tejido fibroso, cuya aparición ensombrece el cuadro. La tendencia de la proliferación es a cubrir las arcadas y a cerrarse en forma de anillo, continuándose por el sector temporal. El resultado final es un anillo fibroso muy vascularizado.
La neovascularización se extiende progresivamente y muy excepcionalmente permanece estable, dando lugar a las severas complicaciones de la retinopatía proliferante.
A partir de este momento el papel del vítreo es fundamental. La tracción que ejerce el vítreo desprendido produce un aumento de la neovascularización tanto en número como en tamaño. El vítreo desprendido, al que permanece firmemente adherido el tejido proliferativo retiniano (ya que la proliferación se conecta con el tejido fibroso del córtex) tracciona sobre los neovasos de gran fragilidad. Si sólo hay neovasos en la adherencia vítreo-retiniana, éstos se rompen y se produce la Hemorragia vítrea. 
El mecanismo de la tracción es tan simple que se demostró que el esfuerzo del vómito puede provocar la hemorragia. Si la tracción no es brusca y, por el contrario, es lentamente progresiva el resultado es la avulsión del vaso retiniano. Si la adherencia es muy firme, lo cual ocurre en los casos donde hay gran componente de tejido conectivo, no se produce la separación vítreoretiniana, se transmite la tracción y se desencadena el Desprendimiento de Retina Traccional.
La tracción que ejerce el vítreo sobre el o los puntos de adherencia va a dar lugar a cuadros retininianos polimorfos. La combinación de tracción tangencial y anteroposterior del vítreo sobre la retina produce desde pequeños desprendimientos muy localizados a grandes desprendimientos de retina que afectan a la mácula con grave retracción y desestructuración de la retina. Ocasionalmente el desprendimiento de retina traccional puede acompañarse de rotura retiniana, complicando el cuadro con un componente regmatógeno (desprendimiento de retina con desgarro).
De forma muy específica, el vítreo puede actuar sobre la mácula dando lugar a una tracción que la desplaza o desestructura; a este cuadro lo llamaremos Maculopatía Vítreo-Retiniana. Este cuadro es fundamental y se produce por la íntima adherencia del vítreo a la mácula, de tal forma que en ojos de autopsia con desprendimiento de vítreo posterior se observaron restos de córtex vítreo adheridos a ella y donde clínicamente se han visto hemorragias en el espacio retrohialoideo afectando a todo el polo posterior, excepto a la fóvea, que queda perfectamente delimitada por la adherencia.
En la progresión de la enfermedad isquémica hay otra complicación de mayor gravedad: la aparición de neovasos en el iris, cuadro denominado como neovascularización del iris o rubeosis de iris, previa al Glaucoma Neovascular. El glaucoma neovascular se produce por sangrado de los vasos neoformados en el iris, que se extienden sobre el trabéculo, cerrando la circulación de salida del humor acuoso. Hay dolor, edema corneal, lagrimeo y Tyndall en cámara anterior (Fenómeno de Tyndall: acúmulo de proteínas en las cámaras anterior y posterior, que se puede observar a la lámpara de hendidura (biomicroscopía) con luz puntiforme y es signo de infección o inflamación).
La aparición de neovasos en el iris debe considerarse el cuadro como de extrema severidad y exige imperiosamente una rápida acción terapéutica.
El cuadro de retinopatía comienza como consecuencia de alteraciones circulatorias a nivel capilar con aumento de la agregación plaquetaria, desaparición de las células contráctiles de los capilares llamadas pericitos, aumento del espesor de la membrana basal y alteración en la permeabilidad (ruptura de la barrera hematorretiniana) con dilatación de los capilares (microaneurismas) y cierre u oclusión de la red capilar superficial. El aspecto oftalmoscópico es característico, aunque las lesiones no sean específicas de la retinopatía diabética, y se corresponde con la presencia de hemorragias, exudados, microaneurismas, depósitos de lípidos, edema retiniano (especialmente sobre el área macular) y neovascularización con proliferación fibroglial.
Lesiones que se encuentran en el fondo de ojo, en cada una de las etapas de la retinopatía diabética:

 Retinopatía diabética no proliferante (no prolife-rativa leve): solamente exudativa, microaneurismas aislados o en racimos entre los vasos del polo posterior, pequeñas hemorragias aisladas puntiformes (hemorragias profundas) o hemorragias en llama, puntos blancos aislados o confluentes (exudados duros), edema macular. Casi siempre bilateral.

 Retinopatía diabética preproliferante (no prolife-rativa de moderada a grave): hemorragias en polo posterior, anomalías microvasculares intrarretinia-nas y sin riesgo capilar diseminado (a la fluoroangiografía), además de los datos de la no proliferativa leve, dilatación venosa, áreas de cierre capilar (exudados algodonosos), depósitos lipoides, la disfunción circulatoria produce edema retiniano difuso.
Tratamiento: protectores vasculares y antiagregantes plaquetarios.
Fotocoagulación con láser cuando hay edema macular.

 Retinopatía diabética proliferativa: es la forma más grave. Predomina vascularización con proli-feración fibrosa y hemorragias retinovítreas. Generalmente conduce a la ceguera por despren-dimiento de retina o glaucoma vascular secundario.
La neovascularización se halla dentro de 1 diámetro papilar o incluyendo el disco óptico (NVD), retina (NVE) o iris (NVI).
Los hallazgos de las formas no proliferativa leve y moderada a grave pueden estar presentes. Generalmente es bilateral y casi siempre en el polo posterior.
Tratamiento: fotocoagulación panrretiniana, respe-tando el área central. Si hay organización o hemo-rragias en el vítreo y peligro de desprendimiento de retina se hace vitrectomía.
El edema macular puede estar presente en cualquiera de las formas anteriores.
Diagnóstico: Angiofluoresceinografía para evaluar la red vascular retiniana superficial (inyección de 10 cc de solución de fluoresceína al 10% en una vena del codo; cuando la fluoresceína llega a la retina se excita su fluorescencia secundaria mediante una luz de 4700 angström). Se obtienen fotografías seriadas del fondo de ojo en los tiempos circulatorios arterial, arteriovenoso y venoso tardío, comprobando el estado de los capilares y de la barrera hematorretinal.

Estudio de la RD:
1) Buscar cuidadosamente neovascularización en iris. Revisar el ángulo mediante gonioscopía, en especial si la presión es alta.
2) Examen de fondo de ojo bajo dilatación con lente de 90 o 60 dioptrías o de contacto para fondo con biomicroscopio para obtener una vista estereoscópica del polo posterior. Descartar neovascularización y edema macular. Utilizar la oftalmoscopía indirecta para examinar la retina periférica.
3) Valoración de glucemia en ayunas y, de ser necesaria, prueba de tolerancia a la glucosa, si el diagnóstico no se ha establecido.
4) Tomar presión arterial.
5) Considerar fluoroangiografía para delimitar las áreas de perfusión anormal, isquemia foveal, microaneurismas y neovascularización demostrable clínicamente.
6) Considerar pruebas hemáticas para hiperlipemia si hay exudados extensos.

Tratamiento: 
Laserterapia focal o en parilla cuando está presente cualquiera de las siguientes modalidades de edema macular (edema clínicamente significativo):
1.engrosamiento de retina dentro de los 500 mm (1/3 de diámetro de disco) del centro de la mácula.
2.exudados duros dentro de los 500 mm del centro de la mácula, si están relacionados con engrosamiento de la retina adyacente.
3.engrosamiento de retina mayor a 1 diámetro de disco, parte del cual está dentro del diámetro de disco centrado en la mácula.
Nota: los pacientes con zonas avasculares foveales amplias en la fluoroangiografía son tratados conservadoramente, por fuera de las zonas de isquemia foveal, si es que reciben tratamiento. Los sujetos con isquemia franca y extensa de la fóvea no son buenos candidatos para tratamiento.
La fotocoagulación panretiniana (con láser) está indicada en cualquiera de las situaciones siguientes (ca-racterísticas de alto riesgo)
1.NVD mayor de un cuarto a un tercio de diámetro papilar.
2.cualquier grado de NVD asociado a hemorragia prerretiniana o vítrea.
3.NVE mayor de medio diámetro papilar asociado a hemorragia prerretiniana o vítrea.
4.NVI. 
La vitrectomía puede estar indicada en cualquiera de las condiciones siguientes:
1.hemorragia vítrea densa que disminuye la visión, especialmente si tiene varios meses de evolución.
2.desprendimiento de retina traccional, que incluye y avanza sobre el área macular.
3.membranas epirretinianas maculares o desplazamiento reciente macular.
4.neovascularización retiniana grave y proliferación fibrosa que no responde a la fotocoagulación con laser.
Nota: se sabe que la diabetes juvenil tipo I cursa con retinopatía diabética proliferativa más agresiva y, por tanto, puede beneficiarse con una vitrectomía temprana y una fotocoagulación con láser tardía. Pueden ser necesarios la ultrasonografía modo B, los potenciales visuales evocados o ambos para descartar desprendimiento traccional de la mácula en ojos con hemorragias vítreas densas que ocultan el fondo.

Seguimiento: 
Diabetes sin retinopatía: examen anual del fondo de ojo bajo dilatación. 
Retinopatía diabética leve no proliferativa: examen semestral de fondo de ojo bajo dilatación.
Retinopatía no proliferativa de moderada a grave: examen de fondo de ojo bajo dilatación, cada dos a cuatro meses.
Retinopatía proliferativa que no cumple con los criterios de tratamiento: examen de fondo de ojo bajo dilatación, cada uno a tres meses.
Cuanto mejor sea la corrección metabólica del paciente, más tardíamente aparecerán las complicaciones oculares. Por esta razón debe existir un muy buen control de la glucemia en estos pacientes y debe evitarse como sea las hipoglucemias y la acidosis. 

Factores clínicos que afectan el curso natural de una retinopatía diabética
Es importante que el médico clínico sepa que con un buen control de la diabetes la retinopatía puede mejorar y se puede evitar su reactivación y mantenerla compensada durante muchos años por medio de la fotocoagulación con láser.
Existen factores que pueden reagravar el cuadro ocular, por ejemplo: la hipertensión arterial, las enfermedades renales (riñón diabético) o cuando debe dializarse el paciente o efectuársele un transplante de riñón.
En el embarazo puede haber progreso y reagravación de la retinopatía. Aparece rápidamente neovascula-rización en la retina y la papila. Hacer fondo de ojo cada 30 días y angiofluoresceinografía cada 3 meses a partir del tercer mes de gestación para evaluar el estado vascular de la retina y aplicar láser si es necesario. En muchas pacientes se requiere la fotocoagulación). Esta grave complicación tiende a regresar y mejorar considerablemente después del parto.
Diabetes gestacional: no hay riesgo de retinopatía. No requiere tratamiento ni seguimiento.
Ausencia de retinopatía o retinopatía de fondo mínima previa al embarazo: la gran mayoría de los pacientes no muestra progresión. Pocas son las que sí la tienen en forma de limitación visual. Requiere estudio de base en el primer trimestre y nuevo estudio en el tercero. No es necesario dar tratamiento.
Retinopatía de fondo (microaneurismas, hemorragias puntiformes y en mancha, exudados duros): cerca de la mitad de las pacientes puede mostrar progresión, muchas de las cuales tienen regresión postparto. Examinar cada trimestre. No requiere tratamiento.
Retinopatía preproliferativa (exudados algodonosos, asas y segmentación venosa, anomalías microvasculares intrarretinianas): cerca de la mitad de los casos muestra progresión, con algunas regresiones en el postparto. Examinar mensualmente. No requiere tratamiento.
Retinopatía proliferativa (en cualquier etapa del embarazo; neovascularización del disco, la retina y el iris): fotocoagulación de retina con láser como inmediata recomendación de tratamiento. En etapas tempranas, es importante un tratamiento más enérgico en embarazadas, ya que en ellas la progresión de la proliferación es más rápida. Esta no es una indicación para interrumpir el embarazo. Revisar cada mes.
Nota: una retinopatía proliferativa activa en el momento del parto puede hacer que se indique una cesárea, ya que la maniobra de Valsalva durante el parto puede desencadenar hemorragia en vítreo.
Una vez diagnosticada la enfermedad, el médico ge-neral debe ser muy cuidadoso con su seguimiento y tratamiento y recordar que las complicaciones oculares son un factor muy importante dentro del cuadro general, tanto por la evolución de la enfermedad como por ser la causa principal de incapacidad laboral y de ceguera definitiva.
La mayor parte de los conocimientos actuales en la historia natural, diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética se basan en los resultados de los principales estudios multicéntricos realizado en EEUU.
Estos estudios multicéntricos que los endocrinólogos, internistas y médicos de cabecera deben conocer y aprender los oftalmólogos, son:
-Diabetic Retinopathy Study (DRS). El estudio de la retinopatía diabética demostró el gran valor de la panfotocoagulación con láser de Argón (o arco de Xenón), en el tratamiento de la retinopatía diabética con características de alto riesgo de pérdida visual severa.
-Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). El estudio del tratamiento precoz de la retinopatía diabética mostó el valor de la fotocoagulación focal o en rejilla para reducir la pérdida visual moderada en pacientes con edema macular clínicamente significativo.
-Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS). El estudio de la vitrectomía en la retinopatía diabética mostró el valor de la vitrectomía precoz en el tratamiento de las hemorragias densas de vítreo y en las retinopatías proliferativas severas.
-Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). El ensayo clínico sobre el control y las complicaciones de la diabetes mostró el efecto beneficioso del tratamiento intensivo con insulina para retrasar la aparición y enlentecer la progresión de la retinopatía diabética.
Importancia social, sanitaria y económica
En 1674 Thomas Willis comprobó el sabor azucarado de la orina de los diabéticos. 
En 1815, Michel Eugène Chevreul señalaba que esto se debía a una sustancia reductora secretada por la orina de los pacientes diabéticos, que era idéntica al azúcar de uva o glucosa.
En esa época la enfermedad era incurable y los pacientes se morían precozmente por su trastorno metabólico o por complicaciones intercurrentes.
Antes del descubrimiento de la insulina los diabéticos no vivían lo suficiente para desarrollar una retinopatía grave o para llegar a la ceguera. En 1921, F. Banting y C. H. Best, con el descubrimiento de la insulina logran controlar la enfermedad y la supervivencia se hace mucho mayor. Los antibióticos permitieron combatir las infecciones. Actualmente se considera a la diabetes la causa de ceguera más frecuente en los países industrializados.
A medida que aumenta la esperanza de vida en los diabéticos el problema de la retinopatía se incrementa, a pesar de que el mejor control metabólico mejora el pronóstico ocular. 
Los casos de ceguera de causa diabética en EEUU aumentaron desde el 1% en 1930 hasta el 15% en 1960. Hallazgos similares se registraron en Europa. En Inglaterra, por ejemplo, los casos registrados de ceguera por diabetes fueron del 7% en 1966 pero en pocos años aumentaron de forma muy importante y en 1972 fueron del 13% en hombres y 18,2% en mujeres.
En los últimos años se desarrollaron nuevos métodos para administrar la insulina y para determinar de forma fácil y viable los niveles de glucemia, lo que permite a los pacientes ajustar la dosis de insulina para que se parezcan más a las fisiológicas. El mejor control de la diabetes sistémica permite mayor supervivencia de los diabéticos pero no cura la enfermedad y no impide la aparición de todas las complicaciones.
El número de diabéticos se duplica aproximadamente cada quince años y en el momento actual se estima que en el mundo hay unos 120 millones de diabéticos. Los casos de retinopatía diabética aumentaron tanto hasta convertirse en la causa principal de deficiencia visual y ceguera en adultos de 20 a 74 años de edad.
La importancia y necesidad del estudio de la retinopatía reside fundamentalmente en las complicaciones que podrían prevenirse y dilatarse con un control adecuado. La ceguera producida por retinopatía diabética representa un gran problema para quien la padece tanto en el plano personal como social, es causa de invalidez, genera costos económicos elevados en el área de salud, tratamiento, rehabi-litación, seguridad y asistencia social.
Para el control y tratamiento adecuado de la diabetes debe conocerse bien la enfermedad a nivel multidisciplinario, no sólo el médico internista sino también los demás especialistas a los cuales llega el paciente. Influyen también factores relacionados con el paciente como la situación socioeconómica, el conocimiento de su afección, la accesibilidad para concurrir a la consulta, la educación, entender lo que le pasa y cuales pueden ser las consecuencias si no se cuida.
Es importante el control estricto de la glucemia. En diabéticos con mal control metabólico durante largo tiempo el control de la glucemia debe realizarse de forma progresiva (especialmente si tienen un alto grado de retinopatía), pues la normalización rápida de la misma puede favorecer el progreso de la retinopatía durante el primer año.
La hiperglucemia crónica, como ya se dijo, es la base de la retinopatía diabética. Las complicaciones retinianas de la diabetes son consecuencia de una hiperglucemia mantenida durante años con varia ciones según factores genéticos y adquiridos.
La retinopatía diabética es a menudo asintomática y es difícil de detectar; por eso se aconseja realizar un control oftalmológico en todos los diabéticos juveniles con más de 5 años de diabetes y en todos los diabéticos adultos recientemente diagnosticados.

Bibliografía

Embriología Médica - J. Langman - Editorial Panamericana

-Embriología Médica - J. Hib - Editorial El Ateneo

-Histología - Pecci Saavedra - López Libreros Editores

-Diagnóstico Histológico - M. S. Di Fiore - Editorial El Ateneo

-Anatomía del Cuerpo Humano Funcional y Quirúrgica - J.C.Casiraghi - Edit. Alboazul S.A.
-Química Biológica - A. Blanco - Editorial El Ateneo

-Fisiología Humana - B. Houssay - Editorial El Ateneo

-Patología Estructural y Funcional - Robbins - Editorial Interamericana

-Basic Ophtalmology for Medical Students and Primary Care Residents - F.G.Berson, MD - American Academy of Ophtalmology

-Manual de Urgencias Oftalmológicas - The Wills Eye Hostpital - Cullon - Chang McGraw-Hill Interamericana

-Retinopatía Diabética - S. Bonafonte Royo, C. A. García - Mosby/Doyma Libros S.A.

-Alteraciones Oculares en la Diabetes - Badia (h), Sampaolesi, Piantoni, Badia, Murature - Editorial Panamericana.

-Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica - Goodman & Gilman - McGraw Hill Interamericana

-Grupo Diabetes SAMFyC - 1998
American Diabetes Association, http://www.diabetes.org/DiabetesCare/1998-01 

-Oftalmología en Medicina Interna - Chumbley - Intermédica

-Neurooftalmología en las enfermedades sistémicas - R. Stamper, B. Katz - Intermédica