Evolución de la mortalidad en la República Argentina
entre 1983 y 1998 (primera parte)

Dres.: Carlos Adlerstein*, Silvio A. Barbuto**, Héctor J. Boffi-Boggero*** , 
Virgilio L. Foglia****, Carlos M. Julia*****, María F. Montecchia****** 

I. INTRODUCCIÓN

Si entendemos la salud como el inestable equilibrio del hombre en su interacción con el medio ambiente, con sus propios factores de riesgo (genéticos, biológicos, culturales, etc.), y con todos aquellos elementos agresivos (físicos, químicos, biológicos, climáticos, culturales, sociales y económicos) que conviven con él, en ese mismo medio, la vida de todo ser vivo puede alternar entre períodos de salud y de enfermedad.
Como consecuencia de alteraciones graves de la salud, o de la ancianidad, se llega a la etapa final, natural e inevitable que es la muerte.

Estos hechos se estudian habitualmente en cada persona, como hace el médico en su práctica diaria, pero también se puede encarar el estudio de la enfermedad tomando como sujeto de interés a lo que acontece en una población. Este enfoque del estudio de la enfermedad y de ciertos factores que pueden tener alguna relación con su presencia en grupos de personas, constituye la base de la Epidemiología, que tiene, entre otros objetivos:

• Describir el estado de salud de las poblaciones.

• Explicar la etiología de las enfermedades.

• Predecir el número de casos de enfermedad y la distribución del estado de salud dentro de las poblaciones.

Contribuir al Control de enfermedades prevenibles, reducibles, o erradicables en la población.

Para el mejor logro de estos objetivos nos basamos en conceptos muy importantes sobre las enfermedades como el de la multicausalidad: no hay un solo factor determinante de la producción de una enfermedad, sino que deben encadenarse una serie de elementos para que la misma aparezca. De la misma manera, y esto es lo más importante, no hace falta dominar todos los factores que intervienen en la "red de causas" para prevenir o controlar las enfermedades, o para restablecer la salud cuando se la ha perdido.

Cuando se cuenta con información sobre el total de personas que componen un grupo (o "población") se puede averiguar cuántas personas tienen algún problema de salud, es decir, la Morbilidad. 

No siempre es fácil conocer datos sobre Morbilidad. Para poder saber cuántas son las personas que enferman, existen variables tales como: la percepción de la enfermedad, la actitud positiva para demandar atención médica; accesibilidad (geográfica, económica, social, etc.) a servicios de salud de calidad; que exista en ellos una buena historia clínica y un servicio adecuado de estadística. Aún en esas circunstancias la dificultad para disponer de información pertinente, en términos generales, se limita actualmente a las fuentes de recolección de estable-cimientos públicos. En la actualidad se está desarrollando en el país el Proyecto VIGIA tendiente a mejorar la calidad de la vigilancia epidemiológica, y entre otras cosas, a incorporar a todos los sectores (seguridad social y privado) al sistema de información de salud. 

El estudio de la Mortalidad es otra alternativa confiable para realizar el análisis de la información sobre ocurrencia, distribución, frecuencia y tendencia de las enfermedades. Las estadísticas de mortalidad forman parte del Programa Nacional de Estadísticas de Salud, que tiene cobertura universal en todo el país. Por otra parte es muy baja la posibilidad que se pueda inhumar a una persona fallecida sin que exista el "certificado de defunción". Este se ajusta a las normas de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la O.M.S., y en el mismo deben figurar las causas de la muerte según esas normas. Aunque en algunos lugares del país los registros no son de la calidad esperada, la información general resultante del Programa Nacional tiene integridad, cobertura, consistencia y confiabilidad aceptables.

Debe tenerse en cuenta que tomar los datos de mortalidad como parámetro para los problemas de salud tiene una limitación muy manifiesta: en las edades más avanzadas de la vida, cuando la muerte es una consecuencia natural e inevitable, va perdiendo su valor como tal. 

Por ello, cuando se cuenta sólo con recursos limitados, para investigar los problemas de salud de una población y confiar en la representatividad de los datos, se puede encarar el estudio de la mortalidad para las distintas causas, comenzando por hacerlo en cada sexo y en diferentes grupos de edad y también de acuerdo a la distribución geográfica y según otros factores que pueden ser de interés para ampliar nuestro conocimiento sobre el problema.

Cuando se desea estudiar la evolución de la mortalidad no es suficiente analizar solamente la cantidad de defunciones, que pueden quedar igual o variar, aumentando o disminuyendo, sino que es necesario relacionar esas defunciones con el total de la población en la que ellas se producen, pues también las poblaciones pueden ir variando. Eso se consigue mediante las llamadas "tasas" que indican cuál es la proporción de los que fallecen dentro del total de las personas que componen la población. Ésta, que aumenta, sigue igual o disminuye, motiva una investigación como la presente. Es conveniente no limitarse a informar sobre la cantidad de defunciones, sino también referirse a la Tasa de Mortalidad.

Cuando la estructura de edad en una población varía a lo largo del tiempo, la diferencia en la distribución de la edad puede influir sobre la mayor o menor probabilidad de que se produzcan defunciones por algunas causas, y ese efecto se contrarresta mediante el uso de Tasas Ajustadas por Edad.

Sólo debe considerarse el uso exclusivo de cifras absolutas cuando cualquiera de los términos de la relación [numerador / denominador] o ambos, están constituidos por cifras muy pequeñas, por cuanto una mínima variación en estas cifras absolutas producen tasas muy inestables y por lo tanto no representativas.

Un análisis de lo que ha sucedido con la mortalidad y su relación con la población a lo largo de los siglos muestra que, si bien en grandes rasgos la población ha aumentado en forma notable, la mortalidad ha disminuido. Los cambios en las condiciones generales de vida, que mejoraron en muchos aspectos, han sido factores determinantes, aún cuando el progreso y la industrialización también han traído aparejada la aparición de nuevos problemas (stress, contaminación ambiental, violencias, inequidad social, etc.).

El descenso general de la mortalidad temprana y evitable puede resumirse en 3 etapas. La primera, en los siglos XVII y XVIII, debido a un incremento de las disponibilidades alimentarias y al mejoramiento en las condiciones del ambiente. La segunda, a fines del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX debido principalmente a la aplicación de medidas en la Salud Pública como el control de infecciones, endemias y pandemias; mejoras en el control ambiental (disposición de desechos, potabilización del agua) y aplicación de criterios de prevención. La tercera, en la que estamos, está marcada por el avance científico y tecnológico, la concepción ecológica de la salud, la colaboración de las ciencias sociales, la educación sanitaria, y la adecuada aplicación de los criterios de prevención y de promoción de la salud. 
Como consecuencia de la transición desde la modernidad a la posmodernidad, se han producido profundos cambios económicos, tecnológicos, comunicacionales y socioculturales, que tuvieron un alto impacto en la población, modificando estilos de vida, hábitos, relación familiar y capital social; se han producido modificaciones en el perfil de la morbilidad y la mortalidad, y como consecuencia toman preponderancia las patologías cardiocirculatorias, los tumores malignos, la drogadicción, los accidentes, las intoxicaciones, las violencias, y nuevas patologías infecciosas.
Para encarar esta problemática y visualizar lo que puede estar ocurriendo en la República Argentina, se decidió constituir un grupo de trabajo en el campo de la epidemiología, las estadísticas, la medicina sanitaria y la informática. El equipo multidisciplinario constituido se abocó decididamente al propósito de investigar la "Evolución de la Mortalidad en la República Argentina entre 1983 y 1998".

II. PROGRAMACIÓN

A. PROPÓSITO
Realizar un estudio epidemiológico descriptivo sobre la mortalidad, en el total del país y en algunas áreas en particular, con el fin de actualizar los conocimientos sobre la situación de la relación salud/enfermedad en nuestro país, y ponerlo en perspectiva en cuanto a su posible evolución en el tiempo.

B. OBJETIVO
Analizar la mortalidad a lo largo de 16 años y establecer si se han producido cambios de las causas básicas en el País y en algunas de sus jurisdicciones.

C. MATERIALES Y MÉTODOS
1.Tipo de estudio
Estudio descriptivo, sobre Mortalidad en la Argentina desde 1983 a 1998, agrupados en los cuadrienios 1983-1986, 1987-1990, 1991-1994, 1995-1998.

Los partidos del Conurbano Bonaerense se han agrupado de la siguiente forma:

2. Fuentes de información

2.1 Mortalidad

sMortalidad por sexo, edad, jurisdicción de residencia habitual (desde 1995 departamento/partido), y causa básica de defunción, relevados en forma sistemática por organismos gubernamentales (Programa Nacional de Estadísticas de Salud, Ministerio de Salud de la Nación) entre los años 1983 y 1998. A partir de 1995 se dispone de información sobre cantidad de defunciones discriminadas por Partido.
sMortalidad según partido de residencia habitual (Provincia de Buenos Aires 1990 y 1991), Programa Provincial de Estadísticas de Salud (Dirección de Información Sistematizada - Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires).
sAnuario estadístico de la OMS-1996: República Argentina vs otros países (circa 1993).

2.2 Población

sPoblación oficial relevados en forma sistemática por organismos gubernamentales entre 1983 y 1998, Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC).
"Población Estándar Mundial: "1996 WHO World Health Statistics Annual" 1998, pág. XXVI.

2.3 Clasificación de Enfermedades

sClasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte (CIE-9), de la Organización Mundial de la Salud. 
sClasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la salud, Décima Revisión, de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10).

3. Variables de estudio

Se estudiaron las siguientes áreas:
sArgentina
sCiudad de Buenos Aires
sProvincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe
sConurbano Bonaerense: Conurbano Norte, Oeste y Sur.

Los grupos de edad considerados en el análisis fueron:

• 0 a 4 años

• 5 a 14 años

• 15 a 24 años

• 25 a 34 años

• 35 a 44 años

• 45 a 54 años

• 55 a 64 años

• 65 a 74 años

• 75 y más años
  

Se analizaron los siguientes grupos de causas:

• Causas Mal Definidas

• Todas las Causas Bien Definidas

• Causas Cardiocirculatorias

• Enfermedades Infecciosas

• Tumores Malignos

• Causas Externas

• Patologías Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas

Toda la información sobre evolución de la morta-lidad se agrupó en cuatro períodos de cuatro años cada uno, abarcando respectivamente de 1983 a 1986, 1987 a 1990, 1991 a 1994 y 1995 a 1998, y para cada uno de ellos se calculó la respectiva Tasa de Mortalidad (por 100.000) ajustada según la población mundial estándar.

4. Criterios de inclusión

Se incluyeron en el estudio los registros de las defunciones desde 1983 hasta 1998 con los datos sobre sexo, edad, jurisdicción (y departamento) partido para los años 1995 hasta 1998) de residencia habitual, y causa básica de defunción.
Se excluyeron los registros en los cuales no se consignaron los datos de sexo (0,79%), edad (0,93%), o lugar de residencia (0,83%).
Cuando el registro consigna la causa básica como "ignorada", ese dato se agregó a la Causa "Mal Definida".
La base de datos quedó conformada por 4.040.144 registros válidos, de los cuales corres-ponden 581.388 a la ciudad de Buenos Aires, 1.572.331 a la provincia de Buenos Aires, 350.813 a la provincia de Córdoba y 377.326 a la provincia de Santa Fe. Estas cuatro jurisdicciones reúnen el 71,3% de las defunciones totales del país para el período en estudio.
Para procesar los datos correspondientes a la provincia de Buenos Aires desagregados por Partidos fue necesario descontar 2.769 defunciones que no contaban con la especificación del Partido de residencia.
Además, en esta provincia hubo que tener en cuenta que en años recientes se produjeron modificaciones geográfico-políticas en varios partidos del Conurbano Bonaerense, por lo que, para permitir la comparación, se realizó un procesamiento adecuado a la conformación anterior a esas modificaciones.

5. Calidad de los datos

5.1 Enfermedades Mal Definidas

Son aquellas causas de defunción agrupadas dentro de los códigos 780 a 799, y los asignados como YYY de la novena Revisión, o de los códigos R00 a R99 y los asignados como ZZZ de la décima. 
Éstas representaron el 3,33% de los casos de defunción registrados en el total del período 1983-1998 y fueron incluídos en el estudio.
Si bien estos valores ubican a nuestro país en un nivel más alto que el de otros países con información de mayor calidad, los mismos no invalidan el análisis de la mortalidad por causas Bien Definidas.
El cambio de revisión de la CIE (novena a décima) introdujo nuevos criterios para la codificación, que obligaron a realizar un análisis sobre el comportamiento del porcentaje de mortalidad por Causas Mal Definidas, a los fines de verificar este indicador de calidad de los datos (ver RESULTADOS-Mortalidad Por Causas Mal Definidas).

La Comparación puntual (circa 1993) muestra los porcentajes de diagnósticos por Causa Mal Definida de algunos países

5.2 Tumores Mal Definidos

Son los tumores definidos por los códigos 159, 165 y 195 al 199 de CIE-9. y los C26, C39, C63, C96, C68 y C76 al C80 de la CIE-10. referidos al total de tumores del período 1983-1998. Estas defunciones corresponden al 8,84% del total de tumores.

5.3 Tumor de Útero de Localización NoEspecificada

Son aquellos tumores codificados dentro de los códigos 179 de la CIE-9 o C56 de la CIE-10, referidos al total de tumores de útero, codificados en 179+180+182 de la CIE-9 y C53 + C54 + C56 de la CIE-10. Los tumores de útero de locali-zación no especificada representan el 42,01% del total de los mismos.

5.4 Análisis de los datos

En este trabajo se estudió la mortalidad en períodos cuatrienales y también en períodos anuales para el caso de los Partidos de la Provincia de Buenos Aires.
TMi = 100.000 x di / Ni
donde: 
(i) es el grupo de edad
(di) es cantidad de defunciones en el grupo de edad, en el período (año o cuatrienio)
(Ni) es la población en el grupo de edad, en el período (año o cuatrienio)
En el caso de un cuatrienio Ni es la suma de las poblaciones estimadas al 30 de junio de cada uno de los cuatro años.
Finalmente se calcularon las tasas ajustadas por edad, a la población estándar mundial [5], lo cual permite comparar tasas, aun entre poblaciones que tienen una estructura de edades diferente.

TAE =
Sumatoria de TMi por Ps i / 100.000

donde:
TM i= 
tasa de mortalidad específica en el grupo de edad (i)

PS i= 
población estándar mundial en el grupo etario (i)

5.5 Observaciones

5.5.1 Cambio de Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades
..... "el CIE-10 presenta una ruptura con las revisiones anteriores, con cambios de concepto sobre la estructura y el contenido de la Clasificación. Los cambios son mucho más importantes que los producidos entre la novena revisión y las ante-riores"....(WHO, Statistical Annual 1998, World Health Organization, Ginebra, Suiza).

A partir de la aplicación del CIE-10, que en nues-tro país se utilizó a partir de 1997 en forma progresiva, se produjeron variaciones en los criterios de codificación que deben tenerse en cuenta. Entre ellos merecen destacarse:
a) El sistema de atención médica de nuestro país tiene un comportamiento arraigado, erróneo y distorsionante: registra con cierta frecuencia como diagnóstico "Paro Cardio-Respiratorio no Traumático". Durante la vigencia de la CIE-9, cuando iba acompañado de otros diagnósticos, la codificación de la causa básica se realizaba normalmente. Pero cuando esto no sucedía, se codificaban como "Otros trastornos del Aparato Circulatorio" (cod.459) en el capítulo de Enfermedades del Aparato Circulatorio. A partir del uso de la CIE-10 se codifican como "Mal Definidos" ubicados en el capítulo de las Enfermedades Mal Definidas. Con este cambio de criterio se produjeron, entre otros, efectos artificiosos como hacer disminuir las cardiovasculares y aumentar las mal definidas (ver punto 3 - Resultados).

b) Los diagnósticos vinculados a las enfermedades infecciosas cambian de ubicación en la clasificación por varios factores:
-Incorporación del SIDA al grupo de Infecciosas, que en el CIE-9 se ubicaban en patologías vinculadas con el sistema inmunitario ubicado en el Capítulo de Enfermedades Metabólicas.
-Las meningitis (en el CIE-9 muchas de ellas se clasificaban en el capítulo de enfermedades Neurológicas), y las respiratorias agudas (Infecciones Respiratorias Agudas, IRA) y neumonías (en el CIE-9 se ubicaban en el capítulo de las causas respiratorias) pasaron a ubicarse en el capítulo de las enfermedades Infecciosas. Esto produce un efecto de incremento de las infecciones cuando se analizan las curvas.

c) Todos estos cambios impusieron la necesidad de hacer la correlación causa por causa para estos grupos de patologías. Todos los resultados se obtuvieron estableciendo las correlaciones adecuadas para el análisis.

5.5.2 Análisis de la mortalidad en los partidos del Conurbano Bonaerense
Una proporción muy alta de la población del país habita en Partidos de la Provincia de Buenos Aires que rodean a la Ciudad de Buenos Aires (Partidos del "Conurbano Bonaerense"). Esta población posee características algo diferentes de las del resto de los Partidos de esa Provincia.
Se analizaron las cifras absolutas de las defunciones para los partidos del Conurbano Bonaerense debido a que en algunos de ellos se produjeron diversos cambios en su composición en los últimos años lo que no permite contar con información consistente sobre sus poblaciones para el cálculo de tasas. 
La mortalidad fue analizada para los años 1990 y 1991, y para los años 1995 a 1998, para el Total de Partidos del Conurbano y para los Partidos del Conurbano Norte, Conurbano Oeste y Conurbano Sur. 
Para poder establecer comparaciones se analizaron en la misma forma las Defunciones del Total de la Provincia de Buenos Aires, manteniendo los mismos grupos de causas que se analizaron en la serie de períodos cuadrienales.

5.5.3 Significación estadística de la evolución de las tasas
A fin de no introducir suposiciones subjetivas respecto de la evolución de las tasas (como tendencia lineal) y teniendo en cuenta la amplitud del período en estudio, 16 años, se decidió comparar las tasas entre los cuatrienios extremos (1983-1986) y (1995-1998).

Para ello:
a. Se calculó el porcentaje de aumento o disminución de la tasa del último cuatrienio respecto del primero, expresada como porcentaje.

b. Se calculó la significación estadística de esta variación mediante el estadístico:

|Z| = 
( TAE4 - TAE1 ) / SQRT ( SD42+SD12 ).

Si |Z| < 1.96 se considera que la variación porcentual no fue significativa.

Si 1.96 |Z| < 2.56 la variación porcentual es significativa al 0.05.
Si en valor absoluto 2,56 |Z| < 3.29, la variación porcentual es significativa al 0.001.
Este proceder quedó justificado al verificar el comportamiento gaussiano de las tasas ajustadas, para tamaños poblacionales en los niveles de agregación de este estudio.
Debe señalarse que debido a la envergadura de este estudio, casi todas las diferencias de tasas fueron significativas, lo cual justifica la evaluación del porcentaje de aumento o disminución.

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