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Revista de la Sociedad
de Medicina Interna
de Buenos Aires
Consideraciones
acerca de las alteraciones
del estado de conciencia
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Desde la antigüedad se ha relacionado a los diferentes estados de conciencia, las emociones, la vida
intelectual y afectiva, con el funcionamiento del cerebro. Hoy por hoy podemos decir que todo aquello que afecte de manera estructural o funcional la fisiología del cerebro, tendrá una repercusión en lo que podemos resumir en el concepto de conciencia. Existe a grandes rasgos un triángulo formado por la Sustancia Activadora Reticular Ascendente y los dos hemisferios cerebrales y de resultas de una correcta y adecuada interrelación fisiológica dependerá el adecuado equilibrio funcional que hace a la indemnidad del estado de conciencia. Cuando se producen alteraciones de conciencia se podría asimilar a diferentes grados de "Insuficiencia Cerebral" como lo hacemos con la renal o hepática por ejemplo. Desde ya, para seguir adelante debemos establecer un significado sobre lo que vamos a definir como conciencia o conocimiento, como prefieran algunos autores. En principio uno podría establecer que es el polo contrario al de coma y viceversa, pero esta forma de encarar la situación no nos resulta satisfactoria. Entonces podríamos, a manera de entidad clínica, decir que cuando hablamos de estado de conciencia nos referimos a la capacidad que tiene el individuo de autoconocerse y de reconocer el ambiente que lo rodea junto con las circunstancias acompañantes. Quizá valdría la pena poner sobre aviso que no es exactamente lo mismo que estado vigil, que en realidad forma una parte de la conciencia plena. Y es aquí donde de manera un tanto esquemática y a los fines didácticos cabria expresar que para que exista el estado de conciencia plena deberemos encontrar en un individuo determinado, la indemnidad de los llamados contenidos de conciencia, ya sea el cognoscitivo y el afectivo, así como el despertar. Cualquier alteración en uno de estos elementos determinará un trastorno parcial o total del estado de conciencia según el compromiso de los antepuestos factores. Las alteraciones del estado de conciencia son varias y esa circunstancia depende de diferentes enfoques nosológicos. Nosotros, siguiendo parcialmente algunas corrientes de opinión médica, tomaremos algunos items o mojones de menor a mayor en el grado de compromiso de la conciencia y estableceremos, sí de manera terminante, que el diagnóstico de los mismos resulta de una elaboración intelectual criteriosa de concepto clínico basado en elementos semiológicos, con ayuda de algún dato de laboratorio y/o epidemiológico al pie de la cama del paciente. Tablas u otros menesteres propuestos, servirán para otras consideraciones que no hacen al diagnóstico en sí que es eminentemente clínico, donde el examen general del paciente, siguiendo los clásicos pasos semiológicos y de manera particular, en este caso las reacciones pupilares, los movimientos oculares, párpados, reacción corneal, movimientos espontáneos de las extremidades, cambios posturales, patrones de respiración, nos conducirán a buen puerto diagnóstico. Así hablaremos de obnubilación cuando frente a los estímulos habituales y de diverso orden así como nociceptivos, se producirá un retardo en la respuesta tanto psicológica como corporal. En estas circunstancias si hallamos una desorientación temporoespacial con el agregado en oportunidades de diversos grados de agitación psicomotriz, encararemos el diagnóstico de síndrome confusional. Siguiendo en esta escala de trastornos de la conciencia y siempre bajo el manto de hipersomnia, si el paciente se halla con los ojos cerrados pero los abre frente a los estímulos nociceptivos y mantiene cierto nivel de comunicación acorde a la persistencia de tal situación externa para volver al estado anterior cuando cesan dichos procederes médicos, hablaremos de estupor. Finalmente si el enfermo permanece con los ojos cerrados y no tiene una respuesta adecuada al estímulo desde el punto de vista psico-físico, permaneciendo en este cuadro de desconexión con el medio exterior y sin abrir los ojos definiremos tal situación como estado de coma. He aquí de manera sucinta y esquemática las diferentes alteraciones del estado de conciencia con los cuales se debería enfrentar el clínico, habiendo otras situaciones en las que no entraremos aquí porque, en rigor de verdad, forman parte de la mayoría de los casos de estadios evolutivos del coma. Tendremos en cuenta que esta agresión al prosencéfalo podrá ser de tipo estructural, ya sea supratentorial o infratentorial, diferenciación útil a los fines diagnósticos y pronósticos o lo encuadraremos dentro del concepto de metabólicos cuando no podamos, al menos de forma microscópica, evidenciar una lesión. Si bien responde a otras situaciones fisiopatológicas en el diagnóstico diferencial, completaremos con aquellos cuadros que, siguiendo a algunos, llamaremos falta de respuesta psicógena que correspondería al capítulo de la Psicopatología. Desde ya que una vez realizado el diagnóstico semiológico, al pasar a la etapa de la definición etiológica de tal cuadro, a más otros elementos clínicos presentes, emplearemos los estudios clínicos correspondientes y fundamentalmente los imagenológicos que las circunstancias aconsejen, pero esto es ya otra cuestión.
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