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RESUMEN
Nocturia es un síntoma que le requiere al individuo despertarse para orinar. Aunque puede presentarse a cualquier edad, algunos autores postulan que ocurre en más del 80% de ancianos ambulatorios.
Fisiopatológicamente la literatura reconoce 3 mecanismos de nocturia:

a. Poliuria nocturna
b. Reducción de la capacidad vesical nocturna
c. Nocturia mixta o combinada

El volumen urinario nocturno y la capcidad vesical nocturna fueron los determinantes de la frecuencia urinaria nocturna en ancianos sanos. El aumento de la frecuencia nocturna con la edad se debe a una reducción en la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario nocturno no se modifica.
Se detallan alteraciones coadyuvantes en cada uno de los mecanismos citados.
Además se resumen las múltiples condiciones médicas asociadas a nocturia así como el breve análisis de condiciones puntuales (envejecimiento, HPB, etc.).
En base a parámetros clínicos y urodinámicos proponemos un algoritmo diagnóstico de nocturia en nuestros ancianos. Esbozamos los principales recursos terapéuticos conductuales y farma-cológicos.
Finalmente, concluimos que la nocturia es una condición que altera la calidad de vida de nuestro grupo en estudio y su AVD (actividad vida diaria), destacándose como factor de riesgo importante para caídas.

INTRODUCCIÓN
Nocturia es un síntoma que le requiere al individuo despertarse para orinar. Sin embargo, no hay una definición estándar para la misma (1): algunas comprenden medición de diuresis durante el período nocturno fijo; vg. vol. Nocturno de orina > 6,4 ml/Kg (2) o volumen nocturno de orina superior a un tercio de la diuresis de 24 hs (3). Otros autores proponen una diuresis nocturna > 0,9 ml/min para su diagnóstico (4).
Una definición actualizada describe una sobre-producción nocturna de orina en función de la capacidad vesical (5).
La O.M.S. propone definirlo en > 2 evacuaciones vesicales por noche; esto no está consensuado en razón de que para algunos pacientes resulta problemática y molesta aun una micción nocturna (1).
Hasta que no se logre consenso habrá amplia variación en las tasas de prevalencia reportadas y la condición será subdiagnosticada pero indudable-mente común. Así, algunos autores consideran a la nocturia como una condición común, que ocurre en más del 80% de los ancianos ambulatorios (6).
El objetivo del presente trabajo es una revisión fisiopatológica, diagnóstica y terapéutica del anciano con nocturia. ¿Valoramos el síntoma en nuestra asistencia diaria a ancianos?

FISIOPATOLOGÍA
Se describen tres mecanismos o categorías fisiopatológicas de nocturia:
a) Poliuria nocturna: se caracteriza por una producción normal de orina durante el día, con un exceso nocturno (6,4 ml/Kg o 1/3 del volumen de orina total, para otros una diuresis nocturna > 9ml/min y finalmente definida también como un volumen nocturno de orina > 35% de la producción de orina de 24 hs ); que excede la capacidad vesical creando la necesidad de orinar (1) (5) (7).
Así, definimos el índice de poliuria nocturna como el cociente entre volumen de orina nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35 (5) (8).
El mecanismo patogénico mejor documentado del síndrome de poliuria nocturna es un descenso relevante en el patrón de secreción de hormona antidiurética: estos pacientes tienen bajos niveles de HAD durante el día que se mantienen por la noche (9) (10).
Ancianos que sufren este síndrome están también más propensos a tener otros síntomas tales como dolor, espasmos musculares y sudor nocturno (este último particularmente común en mujeres con nocturia) (11).
Merece destacarse que este grupo presenta además una marcada natriuresis nocturna, como consecuencia de un aumento del Na + filtrado así como una reducción en su reabsorción tubular: la hiperfiltración de Na + por la noche, puede ser atribuida, al menos en parte, a una elevación de tensión arterial; en tanto la reducción en la reabsorción tubular podría resultar de niveles supresivos plasmáticos de Angiotensina II, sin diferencias en la aldosterona plasmática. En suma, si bien existe variación interpersonal entre ancianos, los casos de poliuria nocturna muestran alterada la variación circadiana de distintas hormonas que regulan la homeostasis de agua y sal: además de la caída en el nivel de HAD, ya descripta, los autores coinciden en enfatizar la detección de altos niveles plasmáticos de péptido natriurético atrial, asociados a un aumento en la excreción de Na + que han sido detectados en pacientes con nocturia, específicamente poliuria nocturna (1) (2) (12) (13) (14) (15).
En el exhaustivo estudio de Matthiesen y Col. (2) se destaca que el grupo en estudio tuvo una tensión arterial promedio alta durante el día con tendencia a normalizarse durante la noche, en relación al grupo control, a predominio de la TAD; sin llegar a hipertensos, según criterios de la O.M.S. (16). El aumento de la TAM durante el día se correlacionó en forma positiva con el volumen urinario nocturno. La patogénesis del aumento de TA no se conoce; no obstante, no parece ser causada por un elevado nivel hormonal de acción presora, ya que HAD y angiotensina II estaban disminuidas, quizás como mecanismo compensatorio (2).
La poliuria nocturna y natriuresis serán consecuencia de la presión que induce a lesiones en la médula renal y TCD debido a obstrucción crónica del tracto urinario. Estas lesiones pueden interferir con el ritmo circadiano normal renal del manenjo de Na+, reduciendo la excreción del mismo durante el día (2).

b) Capacidad vesical nocturna reducida: originada por obstrucción, inestabilidad del detrusor y/o infección urinaria baja. Se evidenció que la capacidad vesical nocturna reducida y el volumen urinario resultan determinantes significativos e independientes de la frecuencia miccional nocturna. Por el contrario, la capacidad vesical y el volumen urinario diurno decrecen paralelamente con la edad, cosa que no ocurre con el volumen urinario nocturno (17).
El aumento en la frecuencia miccional que acontece con el envejecimiento se atribuye, según algunos autores, a una reducción de la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario no se modifica por la noche. Sobre esta base, se postula que, en ancianos, una menor ingesta de agua podría influir favorablemente sobre este desorden (17). Sobre el tema que nos ocupa, distintos grupos de trabajo, confeccionaron índices urodinámicos relacionando la micción nocturna dividida por el peso corporal (Vn / Peso C -Vn 10 ml/Kg) y el mayor volumen orinado en la noche dividido por el peso corporal (Vmax / Peso C - Vn 4 ml/Kg). En la experiencia de Homma y Col. (18) analizando ancianos con nocturia, ésta fue clasificada como poliuria nocturna (Vn / Peso C > 10 ml/Kg), baja capacidad vesical (Vmax / Peso C < 4 ml/Kg), y nocturia combinada (7) (10). Kawauchi y col. concluyen en que si bien el aumento en la producción de orina es un factor común a todas las nocturias, la menor capacidad toma importanica en la nocturia de > 3 micciones.

c) Nocturia mixta o combinada (1) (2) (7) (16)
Recordaremos entonces que el índice de poliuria nocturna se define como el cociente volumen nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35 (5) y el índice de nocturia como el volumen urinario nocturno / capacidad vesical funcional. Cuando este cociente es > 1 ocurre nocturia (5). Existen múltiples condiciones clínicas asociadas a nocturia que se resumen, desde un enfoque fisiopatológico, en la Tabla 1. Algunas de ellas merecen un breve análisis:
Envejecimiento: pacientes de toda edad pueden tener síntomas urinarios bajos, pero la prevalencia de nocturia aumenta con la edad (20). Existen cambios urodinámicos asociados a la edad que muestran un deterioro gradual en la función y capacidad vesical con el tiempo (21) (22). La excreción de líquido está influenciada por una serie de hormonas como angiotensina II, catecolaminas, PNA, renina, HAD y el volumen urinario está controlado también por el mecanismo de la sed y sus respuestas. Tales factores suelen alterarse en ancianos produciendo reducción en los niveles de HAD en la noche con más producción de orina nocturna (23). Finalmente, J. Blandy considera al envejecimiento como la causa más frecuente de nocturia.
Diabetes: en este grupo, la nocturia surge a raiz del cuadro hiperosmolar que genera la hiperglucemia, generando esencialmente poliuria. A ello pueden sumarse las frecuentes asociaciones mórbidas en estos pacientes como ICC, enfermedad prostática, etc.
Apnea obstructiva del sueño (AOS): puede causar nocturia a través de hipoxemia producida por la liberación del PNA (25). Su prevalencia es del 2% en mujeres y 4% en hombres (26).
Debe considerarse el diagnóstico de AOS en todo paciente que reporte despertares frecuentes para orinar y clínica sugerente de este desorden (27) (28) (29).
Enfermedad prostática: nocturia es generalmente considerada como un síntoma irritativo o de obstrucción y ha sido asociada marcadamente a hipertrofia benigna de próstata (2) (5). Sin embargo, en la experiencia de Kawauchi y Col. (17), la frecuencia urinaria nocturna es un síntoma común que aumenta con la edad aun en hombres ancianos con un tamaño prostático normal: cambios en la función reno-vesical con la edad hacen más frecuente la micción (24).
Además, la reducción quirúrgica del volumen prostático y alvio de la obstrucción no eliminan la nocturia, aunque los pacientes reducen su frecuencia y la consecuente molestia. Así, alrededor del 38% de pacientes operados aún experimentan nocturia > 2 veces por noche, 1 año después de efectuada la RTU de próstata (30). Finalmente, la incidencia de nocturia es igual en hombres que en mujeres ancianas (31).

DIAGNÓSTICO DE NOCTURIA
Síntomas del síndrome de poliuria nocturna pueden confundirse con diabetes insípida: en el primer caso la producción de orina durante el día es normal y sólo es excesiva la nocturna.
En este ítem Weiss y Col. (32) proponen, a los fines diagnósticos, 2 índices:
a.El índice nocturia (IN), una medida de
sobreproducción de orina nocturna
b.El índice de capacidad vesical nocturna (ICVN), reflejo de la capacidad de la misma. Sobre 100 ancianos hombres analizados, con síntomas urinarios bajos, sugieren una CVN > 2 como altamente significativo para definir a la CVN reducida como origen de la nocturia.
Los autores proponen un IN de 1,5 como umbral máximo, en el que la nocturia puede ser atribuida a sobreproducción de orina nocturna en exceso de una capacidad vesical máxima.
Las Tablas 2 y 3 resumen los pasos a seguir para el diagnóstico de nocturia en el anciano.

Real dimensión de la nocturia como pro-blema del anciano
Nocturia, como ya se ha mencionado, es tan común en el hombre como en la mujer (1). La prevalencia de nocturia, definida como > 2 micciones por noche muestra un incremento lineal con la edad (33). Las cifras varían, algunos autores estiman una prevalencia del 9% en mujeres entre 19 y 39 años y del 51% en mujeres mayores de 60 años (34).
Desde un enfoque geriátrico-gerontológico, la nocturia impacta negativamente en la calidad devida en alrededor de un 65% de nuestro grupo etario, demostrando una relación lineal entre el grado de nocturia y la afectación en las AVD (20) (35). La nocturia es un importante factor de riesgo para caídas en ancianos, por lo cual deben tomarse adecuadas medidas preventivas a fin de evitar complicaciones (6).

Conducta terapéutica:
Si existe nocturia, el médico debe tratar de identificar sus causas a través de una amplia historia clínica, examen físico y tests comple-mentarios. Sobre las causas encontradas, la mayo-ría de los casos puede manejarse con hábitos, drogas y/o cirugía.

Modificación conductual
De inicio el cambio en los hábitos en añosos puede ser un importante primer paso: la ingesta excesiva de líquidos, cafeína y/o alcohol son hábitos que comúnmente dan nocturia; la hipotonicidad vesical es provocada, en ocasiones, por el uso indis-criminado de drogas anticolinérgicas (anti-espasmódicas) (1) (5).
La restricción de líquidos es raramente efectiva en ancianos con ICC o insuficiencia venosa, en quienes la nocturia es causada por la redistribución del líquido intersticial en miembros inferiores: tratamiento compresivo, elevación de MI y siestas pueden reducir o prevenir el edema (5).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En el paciente con edema, diuréticos como furosemida (36) y otros pueden disminuir el número de micciones y el volumen de orina, si se ingieren antes del anochecer.
Imipramina es usado en poliuria nocturna con eficacia (37), por efecto agonista o adrenérgico en TCD. También se ha publicado tratamiento exitoso tras un régimen continuo de 6 meses de TRH combinada; en un estudio sobre 95 mujeres postmenopáusicas que recibieron 2 mg de 17 B estradiol en combinación con 2,5 a 15 mg oral de dihidrogesterona 1 vez al día, el nº de micciones nocturnas se redujo significativamente (de 2 a 5 a 0-3) y la nocturia desapareció en el 65,4% de las mujeres tras el tratamiento (38) (39).
En caso de HPB, la causa más frecuente de obstrucción del tracto de salida en el hombre, distintas clases de drogas tales como los bloqueantes de los receptores a adrenérgicos y/o inhibidores de la 5 a-reductasa, están disponibles para síntomas leves y moderados (40).

En resumen:

En los pacientes con apnea del sueño (AOS) puede ser efectivo el uso de presión + continua en vía aérea (5).
El recurso quirúrgico hoy se limita a patología neoplásica (ca. genitourinario en ciertas condi-ciones clínicas) e hiperplasia benigna de próstata.
La desmopresina, análogo de arginina vasopresina, ha demostrado su efectividad para el tratamiento de nocturia en paciente con Diabetes Insípida, Enfermedad de Parkinson, Disfunsión Autonómica y Esclerosis Múltiple (41) (42) (43) (44). Su administración se inicia con 10 mg intranasal o 0,1 mg oral, aumentando la dosis cada 3 semanas hasta llegar a 40 mg o 0,4 mg respectivamente. Durante el tratamiento con Desmopresina (DDAVP) es importante monitorear al paciente, particularmente en estadios precoces: la droga es desaconsejable en pacientes con insuficiencia cardíaca por su tendencia a retener líquido (edema, aumento de peso) especialmente en MI y midiendo electrólitos, a raiz de su propensión a generar hiponatremia. Estos son los efectos colaterales más frecuentes.

Tomado de "Nocturia" de Weiss y Blaivas, J. J. Urol. 2000; 163:5.

Debe prestarse especial atención dado que los ancianos son más susceptibles al efecto de retención líquida. Pacientes con ICC no deben recibir la droga (1) (5) (45) (47).
Un estudio basado en un tratamiento de 2 meses, sustenta que 40 mg de Desmopresina tienen escasos efectos adversos en un grupo de mujeres añosas (edad aproximada de 73 años) con síndrome de poliuria nocturna (48) (49).
La disminución de la capacidad vesical nocturna (índice de capacidad vesical nocturna >2) requiere de la identificación de causas genitourinarias y su tratamiento específico.
En la inestabilidad del detrusor se comienza tratamiento con cautela, principalmente por la condición de añosos, con anticolinégicos (oxibutinina).
La terapia de la nocturia mixta se inicia controlando la poliuria nocturna, dado que se trata de estrategias menos invasivas (5) (50).

TABLA 1 - Condiciones fisiopatológicas asociadas a nocturia
(Tomado de Lose, G. Y Col. "Nocturia in women" Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 185: 514-521 y Weiss, J.: "Nocturia". J. Urol. 2000; 163: 5-12 (citas 1 y 5)).

Reversion de la produccion día/noche de orina
1. Ausencia del ritmo circadiano de secreción de HAD
2. Diuresis de solutos mediana por un aumento de niveles de PNA en pacientes con apnea del sueño
Polidipsia
1. Diabetes mellitus e insípida
2. Ingesta excesiva de líquidos al acostarse
Pérdida de tercer espacio
1. Enfermedad Cardiovascular ICC
2. Ingesta excesiva de sal
3. Retencion de líquidos (Edema perisferíco por insuficiencia venosa y/o nefropatía
4. Hipoalbuminemia
5. Síndrome nefrótico
Baja de capacidad vesical nocturna
1. Obstruccion del tracto urinario inferior
2. Inestabilidad idiopática del detrusor
3. Vejiga neurogénica o inestable
4. Infección urinaria baja
5. Ca. genitourinario
6. Ansiedad o alteraciones del sueño
7. Consumo de diuréticos, beta bloqueantes, alcohol y/o cafe
8. Enfermedad prostática
9. Calculos vesicales o uretrales
10. Mi el oneuropatías (enfermedad discal o espondilosis)
Otras causas
1. Enfermedad de Parkinson
2. Enfermedad de Halzheimer
3. Hormonal por deficit estrogénico
4. Esclerosis múltiple
5. Apnea obstructiva del sueño
6. etc.

Como el lector interpreta, los mecanismos no son excluyentes, quizás principalmente en el grupo 5 de entidades clínicas enunciadas: el envejecimiento como causa de nocturia podría citarse en cualquier grupo, en razón de su multicausalidad (pérdida de mecanismos fisiológicos, comorbilidad - ICC, Parkinson, Diabetes, etc.-, consumo de fármacos, etc.).

TABLA 2 - Representación esquemática del diagnóstico de nocturia
(Tomado de Lore, G. Y Col.: "Nocturia in women". Am. J. Obstret. Gynecol. 2001; 185: 514-521)

TABLA 3 - Diagnóstico de nocturia
(Tomado de Weiss y Col.: "Nocturia" J. Urol.2000; 163: 5-12)

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