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Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires |
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Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires |
Las Somatizaciones
en Medicina Interna
Prof. Dr. Cataldi Amatriain Roberto M.
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Hipócrates
advirtió que no todas las enferme-dades son del cuerpo, y lo demostró con
su éxito sobre la enfermedad de Perdicas II, Rey de Macedonia, cuya
languidez y angustia no respondían a los revulsivos prescriptos por otro
destacado médico de la época, Eurifón, pero sí a su terapéutica. El éxito
de Hipócrates obedeció a que hábilmente descubrió el origen psíquico de esa
afección. La somatización es la aparición de síntomas que el paciente atribuye a una enfermedad física, que motivan la consulta médica y, luego del examen, el médico no halla explicación orgánica. En el pasado se hablaba de histeria, hipocondriasis, enfermedad funcional. No se trata de una entidad nosológica definida sino que constituye el denominador común de la forma de presentación de diferentes trastornos. En muchos de los pacientes que consultan a un hospital no es posible hallar una base orgánica que explique la naturaleza de sus síntomas, pero no puede considerarse somatización a toda sintomatología a la que no se le halle una base orgánica, ya que en ocasiones, una somatización puede coexistir con una enfermedad física que es independiente de esta sintomatología. Por otra parte, la presencia de un síntoma que se adjudica como funcional no siempre tiene un origen psicológico. Se considera que aproximadamente el 30% de las consultas psiquiátricas en los hospitales generales son por somatizaciones. La gran mayoría de estos pacientes suelen ser asistidos de entrada por médicos generalistas, de allí la gran importancia de saber reconocer estas manifestaciones. La época actual se caracteriza por una conflictividad permanente y una tensión acentuada sobre los seres humanos que habitamos en las ciudades, por ello Rof Carballo sostenía, hace varias décadas, que esta situación ha condicionado la aparición de cuadros fronterizos que no son enfermos neuróticos ni psicóticos y que en casos extremos originan el Síndrome de Münchausen, donde los males que el paciente refiere los atribuye a dolencias orgánicas. En lo que se refiere al trastorno facticio, se trata de la invención de una enfermedad física o psíquica con el objetivo de asumir el papel de enfermo, pero sin perseguir una ventaja aparente (incapacidad, privilegios, indemnización, etc.). El Síndrome de Münchausen es la enfermedad facticia más conocida, mucho más frecuente en los hombres, donde son habituales las múltiples internaciones, que suelen explicar de manera dramática, y se los describe como mentirosos que a menudo padecen un trastorno límite de personalidad. Es evidente que en la aparición de estos cuadros clínicos mucho tiene que ver el síndrome general de adaptación. El stress, descrito por Selye como una amenaza o peligro, motiva un síndrome general de adaptación. Existe una respuesta normal al stress (eu-stress) caracterizada por una reacción de alerta, y también una mala reacción al mismo, que se conoce con el nombre de distress. Muchas afecciones tienen en el stress un factor presdisponente, o un factor desenca-denante, o un factor de mantenimiento de la patología. Las somatizaciones a menudo se presentan como síndromes clínicos definidos, como ser: síndrome del intestino irritable, neurosis cardíaca, síndrome de fatiga crónica, dolor pelviano crónico en la mujer, síndrome de hiperventilación, neurosis gástrica, disuria psicógena, entre otras varias entidades clínicas. El síndrome del intestino irritable, antes denominado colon irritable o colon espasmódico (la afección excede al colon), se considera un paradigma de los trastornos funcionales del tubo digestivo. Los síntomas, inespecíficos, no pueden ser atribuidos a otra patología y deben tener una duración no inferior a tres meses en el año. Es una enfermedad de alta prevalencia en Occidente, que predomina en mujeres jóvenes, y es muy frecuente la "polisintomatología". El curso clínico está dado por períodos de exacerbación sintomática que alternan con períodos de remisión. Como estos síntomas son comunes a muchas enfermedades orgánicas, a menudo es necesario excluir estas patologías, pero partiendo del hecho de evaluar de manera discriminativa todos los síntomas que el paciente relata. Las manifestaciones típicas son el dolor abdominal, las alteraciones del hábito eva-cuatorio intestinal (diarrea, estreñimiento o alternancia), la sensación de evacuación incompleta, la distensión abdominal y la eliminación de moco con las heces. La aparición de estos síntomas por encima de la quinta década obliga a cuestionar el diagnóstico y privilegiar una patología con base orgánica. Además son habituales los síntomas extradigestivos (disme-norrea, dispareunia, alteraciones en la transpira-ción, tenesmo vesical, nocturia, urgencia miccio-nal, jaqueca, astenia, alteraciones del sueño). La neurosis cardíaca se conoce también como Síndrome de Da Costa (1871), quien lo describió en soldados que combatían en la guerra. Se presenta generalmente en mujeres jóvenes, que ante situaciones de stress acusan dolor precordial apexiano o yuxtapexiano, continuo o a veces intermitente, sin relación con el esfuerzo ni el reposo, que en ocasiones lo refieren como una sensación indefinida, pero que claramente difiere del angor. Junto al dolor suele haber fatiga, palpitaciones, disnea suspirosa, lipotimias, sudoración, vértigos. En ocasiones se añade diarreas o constipación, y también manifesta-ciones dispépticas. Estos pacientes suelen ser sometidos a numerosos estudios e incluso hemos visto enfermos con Síndrome de Da Costa típico a los que innecesariamente se les practicó la coronariografía. El síndrome de fatiga crónica es similar a los síndromes virales (cefaleas, mialgias y astenia). Se sospecha este síndrome en aquellos pacientes que tienen fatiga intensa de más de seis meses de evolución y en donde se han descartado otras patologías. El dolor pelviano crónico en la mujer ha sido imputado a numerosas causas, pero de entrada debe descartarse la posibilidad de una infección urinaria. El dolor pelviano crónico también puede presentarse en el hombre, aunque es mucho menos frecuente, y suele obedecer a una prostatitis. En el síndrome de hiperventilación, la neurosis gástrica y la disuria psicógena, al igual que en los cuadros clínicos anteriores, los pacientes tienen una gran carga de ansiedad y no se puede demostrar una causa orgánica. Es frecuente que pacientes, generalmente jóvenes, consulten por dolor, síntomas gastro-intestinales, sexuales o neurológicos, y en el examen físico no se descubra una causa orgánica. Estos enfermos suelen tener un trastorno ansioso o depresivo que se manifiesta por síntomas somáticos y no por síntomas psicológicos como cabría esperar. También es habitual que refieran estar preocupados por tener una enfermedad grave sobre la base de una interpretación errónea de los síntomas que acusan (hipocondriasis). Es necesario diferenciar este trastorno de la denominada hipocondría transitoria, cuya duración es menor a seis meses. Los trastornos de conversión se corresponden con las histerias de conversión clásicas. Existe pérdida o alteración de una función que conduce a pensar en una patología orgánica, habitual-mente neurológica, pero el examen físico la descarta. Algunos autores opinan que las somatizaciones constituyen una frontera entre la medicina clínica y la psiquiatría, otros afirman que la somatización es la manera habitual como se presentan los trastornos psiquiátricos en atención primaria, y están los que sostienen que se trata de una tendencia a experimentar y comunicar el distress mediante síntomas somáticos no atri-buibles a una enfermedad física. En lo que atañe a los trastornos psicosomáticos existen básicamente tres líneas de pensamiento: 1º Cada enfermedad psicosomática tiene una personalidad específica. 2º En las enfermedades psicosomáticas existirían conflictos inconscientes, verificándose una relación entre el tipo de conflicto y la enfermedad. 3º Habría situaciones inespecíficas crónicas de stress, combinadas con una vulnerabilidad genética, lo que produciría la enfermedad psicosomática. La angustia es un hecho muy frecuente y comprobable en la práctica clínica. Martínez Pita sostiene que la angustia constituye en sí misma el agente patógeno más desatendido de la medicina actual y supone un capítulo para la yatrogenia médica. Según este autor, en la dinámica de la somatización el trastorno puede constituir parte de la angustia, ser un síntoma concomitante a ésta, surgir en lugar de la angustia (que no es comprobable subjetiva ni objetivamente), también puede suceder que cuando está el síntoma la angustia desaparece (y viceversa) o incluso la angustia es consecuencia de un acontecer corporal conduciendo a un círculo vicioso (angustia-síntoma corporal y angustia de nuevo). Es habitual que a estos pacientes no se los asista como es debido, quizá por el escaso tiempo que habitualmente se dispone en la consulta. Al respecto, un estudio europeo estima que la distancia real entre el inicio del relato por parte del paciente y la primera intervención del médico es estimativamente de 18 segundos. En Italia se halla en curso una polémica: Umberto Veronesi (ex ministro de Sanidad) sostiene que debe existir un diálogo abierto de 10 a 20 minutos, para que el paciente relate su historia personal y clínica y a la vez se tranquilice, mientras que representantes médico-gremiales sostienen que el médico de familia diariamente asiste unos 50 pacientes, y si se multiplica ese número por 20 minutos se llega a 15 horas de atención ambulatoria, lo que resultaría impo-sible. El fenómeno consistente en la insatis-facción del paciente obligado a cambiar frecuen-temente de médico en busca de alguno capaz de escucharlo, se lo llama "Doctor Shopping". Lo cierto es que no todos los pacientes demandan la misma cantidad de tiempo y el médico experimentado lo advierte. El diálogo suele ser la primera terapia, y todo buen internista sabe que la palabra forma parte del arsenal terapéutico de que dispone. El coloquio se desenvolvería entre dos expertos: el médico (experto en enfermedades) y el paciente (experto en "su" enfermedad). De allí que algunos autores sostengan que primero hay que curar al paciente y luego la enfermedad. Más allá de las teorías que puedan esgrimirse, es evidente que estos pacientes suelen consultar a diversos especialistas, con la firme esperanza de hallar al médico que los escuche con atención, les dedique tiempo, y no les diga que todos sus síntomas son imaginarios, ya que de ser así continuará de consultorio en consultorio. Al respecto, Rof Carballo decía: "Es muy difícil convencer a los médicos, educados en el racionalismo materialista de fin de siglo, y sobre todo a los médicos jóvenes, todavía deslum-brados por las últimas conquistas terapéuticas, que el principal factor curativo para el hombre, es el hombre mismo, es la personalidad del médico. Poco a poco la vida se lo irá enseñando, siempre que sean capaces de aprender las lecciones de la experiencia". En la asistencia de estos pacientes a menudo surgen dificultades diagnósticas, al punto de ser sometidos a extensas baterías de estudios, algunos riesgosos, que bien podrían evitarse con una anamnesis detenida y discriminativa, un examen físico prolijo y algún estudio comple-mentario mínimamente invasivo pero necesario para descartar una patología orgánica. Hecho el diagnóstico, existe el peligro de que cualquier otra manifestación clínica sea subestimada, en la creencia de que obedece a una somatización, y en varias oportunidades hemos comprobado que ese nuevo síntoma estaba denunciando un cáncer. Los pacientes rotulados en la jerga de "funcionales", también suelen presentar pato-logías orgánicas concomitantes, de allí la necesidad de prestarles la debida atención. La actitud del internista es muy importante, al punto que un buen abordaje además de permitir un diagnóstico correcto puede constituir por sí mismo una psicoterapia menor. Algunos de estos enfermos necesitan tomar conciencia de sus conflictos reprimidos y, en los casos más complejos será necesaria la derivación al especialista BIBLIOGRAFIA 1) Cataldi Amatriain R.: "Aspectos docentes
y antropológicos en la obra de Hipócrates". Anales Científicos, 2º Epoca,
Año 2 - Nº 1, Mayo 1989 |