Laboratorio	valor
Hematocrito	27%
Hemoglobina	7.4 g/dl
Eritrosedimentación 1º hora	14 mm
Eritrosedimentación 2º hora	25 mm

Presentación del caso

Paciente mujer de 27 años de edad, oriunda de Bolivia que ingresa por presentar tos con expectoración hemoptoica, disnea clase funcional II-III, edemas en miembros inferiores de 4/6, astenia, adinamia, epigastralgia, y aumento del diámetro abdominal. Los síntomas fueron in crescendo en los 15 días siguientes.
Al examen físico: presión arterial en miembro superior izquierdo: 90/60 mmHg, en miembro superior derecho irregistrable, crepitantes en base de hemitórax derecho e hipoventilación en hemitórax izquierdo. Ingurgitación yugular de 2/3 sin colapso inspiratorio y reflujo hepatoyugular positivo. No se palpa pulso radial ni humeral en miembro superior derecho, pulso radial parvus en miembro superior izquierdo. En miembros inferiores pulsos simétricos y amplios, presión arterial en miembros inferiores 220/120 mmHg. Se ausculta soplo holosistólico de intensidad 2/6 con máxima auscultación en foco aórtico, soplo en ambas carótidas a predominio derecho de intensidad 4/6.
Datos de laboratorio (Tabla 1)
La Rx. de tórax muestra infiltrado intersticial alveolar en base derecha con redistribución de flujo (Gráfico 1).
El ecocardiograma aportó los siguientes datos (Tabla 2):
Dilatación de cavidades izquierdas con hipo-quinesia global y severa depresión de la función sistólica, distancia mitro-septal superior 1.9. No se visualiza trombos.

Gráfico 1

Fracción de acortamiento 20%. Dilatación moderada de aurícula izquierda. Dilatación de cavidades derechas con insuficiencia aórtica moderada, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea, con velocidad pico 3.8, gradiente medio 57 mmHg, Presión de Arteria pulmonar 67/79. Derrame pericárdico leve.
De acuerdo a la sintomatología , al examen físico y los estudios realizados hasta el momento, se interpreta como una insuficiencia cardíaca conges-tiva descompensada, comenzando tratamiento con diltiazem 180 mg por día, enalapril 2.5 mg por día y digoxina 0.25 mg día.
Se solicita ecodoppler que informa ( Tabla 3):
Sistema carotídeo presenta engrosamiento parietal con reducción de la luz en ambas carótidas internas a predominio del lado derecho.
Estenosis significativa > 75% carótida interna derecha. Vertebrales permeables con flujo ante-rógrado. Sistema arterial de miembros inferiores de
baja velocidad y morfología espectral monofásica.
No se constata flujo subclavio izquierdo. Impresión diagnóstica: "Vasculitis-Arteritis de Takayasu".
Por tal motivo se realizó para la confirmación diagnóstica arteriografía de vasos de cuello, coronarias y miembros inferiores que informó:
Afinamiento difuso de carótida común, interna derecha con lesión del 80% en la porción proximal de la carótida interna.
Lesión del 50% en origen de la vertebral derecha. La carótida externa nace de la vertebral derecha (Gráficos 2-3 ).
Lesión severa en origen de mamaria derecha. Afinamiento difuso severo de la arteria subcla- via derecha, alargada que recupera calibre a nivel de la humeral derecha.
Lesión severa mamaria izquierda que se ocluye a poco de su origen.
Afinamiento difuso de la arteria subclavia izquierda con recuperación parcial del calibre a nivel humeral ( Gráfico 4 ).
Arteria vertebral izquierda dominante.
Lesiones no significativas en carótida común e interna izquierda.
 

Grafico 2

Grafico 3

Tabla 2-Ecocardiograma

Tabla 3-Ecodoppler

Grafico 4

Arterias coronarias sin lesiones.
Con diagnóstico de arteritis de Takayasu se agrega al tratamiento prednisona 50 mg por día y ciclofosfamida 150 mg por semana.
Luego de 15 días de tratamiento se realiza nuevo estudio doppler que refleja la mejoría de flujo a nivel subclavio izquierdo (Tabla 4).
Ecocardiograma: Miocardiopatía dilatada con severa restricción de la movilidad parietal. No se observan trombos. Dilatación biauricular. Leve derrame pericárdico.
Se observan marcados cambios en la radiografía de tórax que ponen de manifiesto la mejoría luego de iniciado tratamiento ( Gráfico 5).

Discusión
La enfermedad de Takayasu es una arteritis granulomatosa, de etiología desconocida, que afecta la aorta y sus grandes ramas, provocando generalmente claudicación de miembros y enfer-medad orgánica por estrechamiento vascular o trombosis1,2,3, debido a la fibroproliferación de la íntima de la aorta, grandes vasos, arterias pulmo-nares, y arterias renales provocando estenosis segmentaria, oclusión, dilatación, y formación de aneurismas.
La causa de la enfermedad es desconocida. Los hallazgos histológicos de infiltrados celulares inflamatorios y necrosis sugieren fuertemente que la inmunidad celular juega un rol importante en la secuencia patogénica de las lesiones13.
En la arteritis de Takayasu los infiltrados infla-matorios tienden a localizarse en la adventicia y en la media, comprometiendo los vasa vasorum14.
El infiltrado celular consiste principalmente en linfocitos T, células killer (NK), macrófagos, linfocitos T citotóxicos, y células T helper.
Se ha postulado que las células mencionadas especialmente las células killer (NK) pueden reconocer una proteína sobre el tejido aórtico e inducir injuria vascular por liberación de un factor citolítico 15.
 

Grafico 5

Tabla 4 Doppler Carotídeo

También se han observado elevaciones en suero de IL-6 en pacientes con arteritis de Takayasu durante la fase activa. Esto puede ser tomado como evidencia indirecta de la activación mononuclear periférica que contribuye a la expresión completa del proceso inflamatorio16.
En un estudio de 19 pacientes se encontraron anticuerpos antioendoteliales en 18, con títulos aumentados en 20 veces su valor normal; los pacientes no tenían autoanticuerpos asociados con otras formas de injuria vascular como antinucleares, anticitoplasma de neutrófilo, antiDNA o anticuerpos antifosfolipídicos.
Estudios genéticos han reportado una alta frecuencia de HLA-A24 B52 DR2 en pacientes de Japón con Arteritis de Takayasu. Dos recientes estudios han mostrado diferentes asociaciones de HLA en americanos y asiáticos con HLA-DRB1*1602 y DRB1*1001-10, y HLA-B*3906, el cual ha sido descripto con mayor frecuencia en pacientes mexicanos con Arteritis de Takayasu11.
Un estudio más detallado de las secuencias de DNA de los alelos HLA-B en pacientes mexicanos mostró que la mayoría de los alelos detectados en pacientes mexicanos mostraron dos epítopes descriptos en alelos susceptibles en las poblaciones asiáticas, sugiriendo que estos epítopes podrían ser los responsables para la susceptibilidad en el desarrollo de la enfermedad a pesar del alelo en el cual fueron encontrados12.
Es más frecuente en el sexo femenino en una proporción de 8 a 1, y en un 90% de los casos en menores de 30 años.
En una reciente revisión de Mishima8 que incluye datos del reciente Research Comitee on Systemic Vascular Disorders sugieren que se ha mejorado la sobrevida a 10 años de 68% en 1972 a 83% en 1998 y que el factor más importante que afecta el pronóstico de estos pacientes es la coexistencia de hipertensión. La sobrevida en 10 años de pacientes sin hipertensión es 15% mejor que en aquellos con hipertensión. La sobrevida empeora en pacientes donde la hipertensión ha sido causada por regurgitación aórtica.
La arteritis de Takayasu es variable en su presentación y en su curso clínico; puede ser fulminante, puede progresar gradualmente con períodos de inactividad seguidos de recaídas o puede estabilizarse.
Habitualmente se la divide en dos estadios:
1- inflamatorio, sistémico, o temprano y 2- fibroso1,2,3, oclusivo o tardío, aunque pueden presentarse con signos de ambos períodos.
En algunas publicaciones la presencia de síntomas al principio de la enfermedad fue reportada sólo en un 20 por ciento de los casos 2. Los pacientes pueden presentar signos inespecíficos o síntomas como fiebre, artralgias y pérdida de peso. La cefalea fue el síntoma prominente en el 42 % de los casos.
La fase inflamatoria puede cursar con taquicardia, dolor de las arterias comprometidas (carotodinia) y fatigabilidad en el 50% de los casos, coincidiendo con una eritrosedimentación elevada.
La fase sistémica es seguida por la oclusiva donde los pacientes presentan síntomas causados por el estrechamiento arterial. Caracterizan esta fase dolores en miembros que ocurren durante actividades repetitivas (claudicación), mareos, cefaleas y trastornos visuales. La presencia de soplos carotídeos y claviculares, asimetría en la toma de la presión arterial, o claudicación están presentes en este estadio, y junto a la disminución o ausencia de pulsos en las extremidades superiores ayudan a sugerir el diagnóstico. En este período pueden observarse las lesiones características en el fondo de ojo.
Se dice que entre 5 a 20 años es el intervalo que puede separar el estadio inflamatorio del oclusivo.
Síntomas neurológicos están presentes en el 80% de los pacientes con afección del tronco braquiocefálico, tales como cefalea, trastornos visuales, ataque isquémico transitorio, infarto cerebral, hemorragia intracerebral, cuadros sincopales, convulsiones y demencia19,20,21.
Otros síntomas: artralgias o mialgias se describen en la mitad de los casos. Las sinovitis son menos frecuentes. Los síntomas articulares pueden ser transitorios o continuos durante varios meses. Estos síntomas pueden confundirse con una artritis reumatoidea juvenil.
Pueden hallarse lesiones en piel similares a un eritema nodoso o pioderma gangrenoso en miembros inferiores. Estas lesiones muestran vasculitis de pequeños vasos en la biopsia.
Dolor abdominal, diarrea y hemorragia intestinal pueden aparecer como resultado de la isquemia de la arteria mesentérica.
Se describen cuatro tipos en la fase tardía de acuerdo al sitio comprometido (Clasificación radiográfica)
Tipo I- (Enfermedad sin pulso) compromete al tronco braquiocefálico, arterias carótidas y subclavias
Tipo II- (Tipo mixto) Combinación del tipo I y III
Tipo III- (Tipo coartación atípica) Estenosis de la aorta descendente y abdominal
Tipo IV- (Tipo dilatada). Aneurismas de los vasos
El tipo más común es el tipo III, presente en el 65% de los pacientes.
La arteria subclavia es el vaso comprometido con mayor frecuencia en un 90 por ciento de los casos1,2.
Aproximadamente en las dos terceras partes compromete la aorta por encima o debajo del diafragma.
El compromiso de la carótida común es visto en la mitad de los casos, con mayor frecuencia del lado izquierdo1,2. Con menos frecuencia la arteria axilar, vertebral, coronaria e ilíacas se ven comprometidas. La forma estenótica es más común que la oclusiva, y ésta a su vez que los aneurismas.
Sin embargo, un estudio en Japón demostró por tomografía computarizada dentro de los seis meses de diagnosticada la enfermedad aneurismas aórticos en 14 (45,2%) de 31 pacientes. De éstos 3 no estaban presentes en el primer estudio apareciendo durante su evolución y 9 aumentaron su tamaño durante el seguimiento, incluyendo tres rupturas 9.
Las arterias pulmonares se comprometen hasta en un 50% de los casos, sin embargo, síntomas rela-cionados con arteritis de la arteria pulmonar son menos frecuentes; éstos incluyen disnea, hemoptisis e hipertensión pulmonar.
El diagnóstico temprano de la enfermedad es muy difícil de realizar ya que va acompañado de síntomas inespecíficos. Anemia normocítica normocrómica es muy frecuente de ver.
La presencia de reactantes de fase aguda como eritrosedimentación acelerada, proteína C reactiva, hipoalbuminemia y alfa 2-globulina son expresión del proceso inflamatorio y generalmente expresan el grado de actividad de la enfermedad.
En 1988, Ishikawa desarrolló los criterios diagnósticos para esta enfermedad: (Tabla 5)
De los criterios descritos por Ishikawa, dos mayores, un mayor y dos menores, o cuatro menores son necesarios parar el diagnóstico. La sensibilidad diagnóstica de estos criterios es del 84%.
De los criterios del ACR, se requieren tres para el diagnóstico, con una sensibilidad de 90.5%7.
Como diagnósticos diferenciales deben considerarse:
-Aterosclerosis: generalmente en personas mayores de 40 años y más común en hombres que en mujeres. Tiene mayor predilección por el origen de los vasos y sus bifurcaciones en el cuello.
-Displasia fibromuscular: habitualmente no afecta la aorta y es rara en al arteria subclavia.
-Aortitis sifilítica: esta enfermedad causa calci-ficación en la aorta ascendente.
-Neurofibromatosis Tipo I, Síndrome William, rubéola y terapia radiante pueden causar un leve síndrome aórtico y simular una enfermedad de Takayasu en esta región.
-Arteritis de la temporal: la arteritis de Takayasu y la arteritis de la temporal son dos entidades claramente distinguibles por sus datos epide-miológicos (Tabla 6).
Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes con arteritis de Takayasu tienen menos de 40 años, en contraste con aquellos que padecen arteritis de la temporal, que tienden a ser mayores de 50 años.
La arteritis de Takayasu es más común en asiáticos más que en otros grupos raciales, mientras que la arteritis de la temporal afecta con mayor frecuencia

Tabla 5-Criterios diagnósticos

Rugby et al. NEJM 347(25): 2057, Dec 2002

Tabla 6- Diagnósticos diferenciales con arteritis de la temporal

a europeos del norte y su frecuencia disminuye a medida que se acerca al Ecuador.
La arteritis de la temporal compromete con mayor frecuencia la arteria axilar y la subclavia en su parte distal, con preservación de los grandes vasos cervicales7.
La importancia en diferenciar ambos cuadros radica en el pronóstico del paciente. En la mayoría de los casos la arteritis de la temporal tiende a la remisión entre seis meses a dos años.
En la arteritis de Takayasu no es común la remisión a pesar del tratamiento esteroideo, lo que conlleva al tratamiento con otros agentes como metotrexate, azatioprina y mofetil micofenolato.
Históricamente, la angiografía ha sido el estudio standar para el diagnóstico y el estudio de la evolución de la enfermedad.
En los últimos años la angiotomografía y la angioresonancia se han convertido en herramientas de mayor valor debido al gran campo visual, la naturaleza no invasiva, y la gran resolución que permiten aumentar su valor diagnóstico, permitiendo distinguir las formas activas de las quiescentes 6.
Una vez hecho el diagnóstico, es importante determinar el grado de actividad de la enfermedad para decidir el tipo de tratamiento a aplicar. Si bien hay una serie de criterios para determinar el grado de actividad varios estudios han reconocido que pacientes que se pensaban en remisión en el momento de la cirugía tenían evidencias de inflamación activa o crónica en el examen histopatológico2,17,18.
También los estudios angiográficos pueden revelar la actividad como lo mencionamos anteriormente, encontrándose nuevas lesiones en el 61 por ciento de pacientes, que se encontraban en un período de remisión prolongada de acuerdo a los criterios clínicos. En la misma serie de pacientes, la eritrosedimentación estaba elevada en el 72 por ciento de los casos con enfermedad activa y en 56 por ciento de los pacientes en remisión2 .
Una terapia temprana con corticoesteroides puede mejorar los hallazgos clínicos y ayudar en el proceso inflamatorio. Para ello la prednisona es efectiva en el control de los síntomas de la enfermedad y en controlar y disminuir la progresión del proceso activo entre un 60 a un 75 por ciento de los pacientes, siendo el gluco-corticoide utilizado como primera línea de tratamiento.
Sin embargo muchos pacientes requieren de grandes dosis de mantenimiento con riesgo de llegar a los efectos tóxicos de los esteroides.
Otras medicaciones que pueden ser utilizadas como alternativa y terapia adyuvante incluyen la ciclofosfamida y metotrexate; un 52 por ciento de los pacientes requieren de la adición de una droga inmunosupresora, pero sólo la tercera parte de ellos tiene una respuesta positiva.
En los casos en que no responda a este tratamiento o presente los efectos secundarios que indiquen su suspensión se encuentra en prueba el mofetil micofenolato.
Cerca de un 10 a un 15 por ciento de los pacientes se presenta con síntomas inespecíficos, con fibrosis, enfermedad estenótica con cifras de
eritrosedimentación bajas, y sin marcadores inflamatorios, llevando a la conclusión de que la fase inflamatoria es subclínica. En este punto el tratamiento de la insuficiencia arterial por angioplastia, Stent o cirugía es más útil que el tratamiento con drogas.

Conclusión:

Presentamos el caso de un paciente de sexo femenino, con epidemiología positiva para Chagas, que ingresa por presentar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca descompen-sada.
La paciente reúne los criterios para arteritis de Takayasu por :
Edad menor de 40 años
Disminución de pulso braquial
Asimetría de la presión arterial a nivel de miembros superiores Oclusión subclavia izquierda
Eritrosedimentación acelerada
Hipertensión arterial a predominio de miembros inferiores
Regurgitación aórtica
A los quince días de comenzar el tratamiento esteroideo e inmunosupresor se objetivaron me-jorías no sólo a través de los estudios realizados que se reflejaron en la presencia de flujo a través de la arteria subclavia izquierda y la palpación de pulso radial, sino de su signo-sintomatología, mejoría que persiste luego de seis meses de tratamiento, permitiéndole mantener un ritmo de vida aceptable.
Luego de los estudios realizados se concluye en que se trata de una Arteritis de Takayasu en estadio tardío.

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