Tradicionalmente, los médicos hemos sido entrenados para aplicar aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que consideramos son los "mejores" para el paciente. La medicina basada en evidencias refuerza esta tendencia presentándonos pruebas científicas sobre la eficacia de tal o cual práctica. Los algoritmos, generalmente construidos sobre esas evidencias, nos conducen por la misma senda. Por tanto, esta valoración (lo "mejor" para) la efectuamos desde la óptica de la medicina. Sin embargo, no siempre lo que la medicina propone como lo mejor coincide con lo que el propio paciente entiende que es lo mejor para sí.
La praxis médica, lejos de ser una ciencia exacta, se desenvuelve en un terreno caracterizado por cierto grado de incertidumbre. No somos los dueños de la verdad ni tampoco existe una única solución para cada problema médico. Ello ocurre, simplemente, porque no hay verdades apodícticas en nuestro quehacer. Lo habitual es, entonces, que sean dos o más las opciones posibles en cuanto a procedimientos diagnósticos o de tratamiento. La medicina basada en evidencias pretende reducir el margen de incertidumbre indicándonos cuál procedimiento está mejor sustentado, por ejemplo, por ensayos clínicos. En otras palabras, pretende decirnos: "aplique el tratamiento A porque, de acuerdo a lo que hoy científicamente sabemos, A es mejor que B". Pero, como decíamos, este proceder olvida la diferencia entre indicaciones y elecciones y convierte a las indicaciones en imposiciones.
Esta comunicación tiene por objeto presentar el caso de un paciente con cardiopatía isquémica en el que se decidió respetar la decisión del paciente a pesar de las "evidencias científicas". Mi propósito es destacar que la práctica médica debe desenvolverse en un contexto que privilegie al paciente como persona, permitiendo un abordaje integral del mismo y del proceso salud-enfermedad.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

PG (en adelante, Pablo) es un paciente varón, de 66 años de edad, soltero, sin hijos, trabaja como músico (toca el bandoneón) en una orquesta de tango desde los 20 años. Consulta por dolor precordial típico mientras está realizando una función, hace ya dos meses. No refiere otros dolores semejantes.
Como antecedentes personales presenta: hipertensión arterial tratada con dieta hiposódica (que no cumple) y con enalapril 10 mg/día, tiene un sobrepeso de 10 kg, es fumador de 20 cigarrillos por día y tiene hábitos sedentarios. No es diabético y su colesterol es de 300 mg % con un riesgo aterogénico de 6.3.
Sus antecedentes familiares relevantes son: padre fallecido por IAM a los 65 años, un hermano con cardiopatía isquémica tratado con angioplastia en cuatro oportunidades.
En el examen físico presenta los siguientes datos significativos: una FC de 100/min, algunos estertores subcrepitantes en las bases pulmonares, edema bimaleolar 2/6, choque de punta sostenido, desplazado 2 cm por fuera de la línea medio-clavicular izquierda y algo por debajo del 5º espacio intercostal, sin latido diagonal, ni sagital.
Se indica una ergometría que informa: "no hubo angor ni arritmias intra ni post-esfuerzo; infradesnivel del segmento ST de menos de 1mm; no alcanzó frecuencia diagnóstica; conclusión: prueba inespecífica".
El médico tratante indica una coronariografía pero el paciente se niega. Ofrece las siguientes razones: su hermano ha sido sometido a éste y otros estudios invasivos por la misma patología y no ha mejorado; si bien desearía seguir viviendo, considera que ya ha realizado las cosas más importantes que quería en su vida; dice que está a punto de partir en una gira por Europa, que éste es el último "sueño" que le queda aún sin cumplir y que preferiría morir a no poder participar de esa gira. Dice que aceptaría un tratamiento siempre y cuando no fuera invasivo y no le impidiera continuar con su trabajo.

DISCUSIÓN

Al abordar cualquier caso clínico el primer paso es establecer la problemática biomédica y el marco teórico médico en el cual nos estamos desenvolviendo. Luego debemos evaluar si existe o no alguna conflictividad bioética y, en caso afirmativo, cuál es le marco teórico bioético que nos ayudará a resolver (o disolver) el conflicto. Seguiremos estos pasos.

A) PROBLEMA Y MARCO TEÓRICO MÉDICO.

Hemos de plantearnos, al menos, las siguientes preguntas:
1)¿Cuál es el diagnóstico presuntivo?
2)¿Existe indicación médica de coronariografía en este paciente?
3)En caso afirmativo, ¿con qué propósito?
4)¿Hay otras alternativas de tratamiento médicamente aceptables?

El paciente que nos ocupa tiene como diagnóstico un angor estable. No se trata entonces de una forma inestable que nos obligaría a proceder de manera más urgente y agresiva con internación en unidad coronaria o alguna otra unidad de cuidados intensivos.
Sin embargo, el hecho de tener signos de IC haría que el pronóstico fuera reservado y, por tanto, que la coronariografía estuviera (prima facie) indicada con fines diagnósticos y, eventualmente, tera-péuticos (angioplastia, en el mismo acto). No obstante, los signos de IC son leves. Por otro lado, la ergometría también es dudosa: el infradesnivel del ST es menor de 1 mm pero no se alcanzó una frecuencia cardíaca diagnóstica. Si la ergometría fuera patológica, la coronariografía estaría indicada con mucha más fuerza. En síntesis, desde el punto de vista biomédico, se trata de un caso dudoso en cuanto a la conducta a seguir.
Nos preguntábamos si existen otras conductas alternativas. Obviamente, en ambos casos (con o sin coronariografía y angioplastia) el paciente debe: hacer dieta hiposódica, hipograsa e hipocalórica, controlar su presión arterial, dejar de fumar y modificar sus hábitos sedentarios. Dejando esto común de lado, una alternativa a la angioplastia es el tratamiento médico con mononitrato de isosorbide, atenolol y aspirina.
Frente a esta situación, el médico de cabecera aconsejó la coronariografía.

B) IDENTIFICACIÓN DE LA CONFLICTIVIDAD BIOÉTICA

Ahora bien, Pablo se rehúsa a aceptar cualquier procedimiento invasivo y, por tanto, surge cierta conflictividad bioética que debemos analizar. Nos preguntamos:
1)¿Qué principios bioéticos están en conflicto?
2)¿Qué debería informar el médico al paciente?
3)¿Son atendibles las razones que ofrece el paciente para negarse al estudio?
4)¿Cómo podría influir el médico para que el paciente aceptara el estudio?
5)¿Cómo debería redactarse el consentimiento informado si el paciente aceptara la coronariografía? ¿y cómo en caso contrario?

C) MARCO TEÓRICO BIOÉTICO

El marco teórico que nos ayudará a iluminar las preguntas anteriores tiene que ver con categorías tales como autonomía, competencia, racionalidad, consentimiento informado (o más bien, consentimiento válido o genuino). Pero fundamental-mente con el concepto de indicaciones y elecciones. Explicitaremos estos últimos conceptos.

Indicaciones vs Contraindicaciones

Un buen médico es aquél que posee conocimientos médicos, habilidades intelectuales para, reflexionando críticamente sobre ellos, tomar decisiones y destrezas motoras para realizar las prácticas de su arte con corrección técnica.
Quien no posea estas cualidades corre el riesgo de incurrir en negligencia o impericia y, por ende, puede producir daño. Es claro que cuando no se posee pericia técnica se pueden realizar prescripciones que no sólo quizás no estén indicadas sino que, además, pueden estar contraindicadas. En pocas palabras, indicar lo contraindicado implica violar el principio de no-maleficencia.
Ahora bien, como veremos a continuación, también se puede dañar al actuar bien desde el punto de vista técnico, al indicar lo que realmente está indicado desde el conocimiento médico.

Imposiciones vs Elecciones

Un médico bueno es aquél que ha desarrollado actitudes de respeto y solidaridad con el prójimo, aquél que puede concebir al paciente como otro igual a sí mismo, aquél que es capaz de reconocer el derecho que otros tienen de llevar a cabo sus proyectos de vida, por muy diferentes que sean del suyo propio.
Así, la salud es entendida no sólo como la ausencia de enfermedad sino como la capacidad de realizar los propios ideales de felicidad y perfección. La "biología" es tan importante como la "biografía" de la persona y el acto médico no es entendido meramente como un acto técnico sino como un hecho social en el que concurren factores culturales, creencia y valores.
Desde esta perspectiva, el médico que impone una conducta por considerarla técnicamente adecuada o, incluso, la "mejor" científicamente hablando, está produciendo un daño porque no le ofrece al paciente la posibilidad de elección entre otras alternativas. Estas opciones no sean quizás las óptimas desde el punto de vista de la medicina pero sí lo sean desde la mirada del paciente, es decir, teniendo en cuenta su historia personal y sus planes de vida.

Indicaciones y elecciones

El principio de no-maleficencia implica respetar las indicaciones y las elecciones. Las primeras son objetivas mientras que las segundas son siempre subjetivas. Algo puede estar indicado pero el paciente no elegirlo y esto debe respetarse. La indicación corresponde al médico mientras que la elección corresponde al paciente.
Gracia Guillén recuerda un ejemplo muy ilustrativo: el cáncer de laringe puede tratarse con cirugía, esto es con la exéresis de las cuerdas vocales o bien con radioterapia. El tratamiento quirúrgico proporciona una mayor probabilidad de supervivencia pero deja al paciente sin habla. Un trabajador manual tal vez elija esta alternativa pero es posible que un hombre público se incline por la radioterapia pues, para su proyecto de vida, esta opción implique una mejor calidad de vida, aún a costa de sacrificar cantidad de vida.

D) RESOLUCIÓN TENTATIVA

El caso que presentamos evidencia el conflicto clásico entre dos principios: el de beneficencia y el de autonomía. El médico de cabecera indica la coronariografía pensando en lo que es mejor para su paciente; pero lo hace desde la óptica de la medicina. Por su parte, Pablo piensa distinto. Lo mejor para él no es el vivir por sí mismo. La vida tiene sentido si le permite realizar su proyecto de vida. Además, no tiene responsabilidades sociales o familiares que le generen obligaciones. Por cierto no estamos frente a un paciente con conducta suicida. Él no quiere morir y está dispuesto a aceptar un tratamiento que no le impida viajar. Lo que ha hecho es una valoración distinta de lo que llamamos "calidad de vida". Sus razones, compartidas o no, son atendibles porque son sostenidas argumentativamente.
Ahora bien, el médico debería explicitar al menos lo siguiente: primero, cuáles son las dos alternativas de tratamiento (coronariografía y tratamiento médico), en qué consisten y los riesgos y beneficios de cada una. Esto serían las indicaciones médicas. Segundo, cuál es la evolución natural de la enfermedad, pues el paciente podría optar por no hacer nada. Asimismo, el médico tiene el derecho y el deber de recomendar una alternativa. Nos detendremos un momento en este punto.
Mucho se ha hablado del paternalismo y hasta del autoritarismo médico. De más está decir que nos oponemos a este tipo de conductas. Pero no deben invertirse los tantos y caer en lo que se ha dado en llamar el "despotismo del enfermo". Médico y paciente han de respetarse en su dignidad. El médico no debe imponer sus decisiones, es cierto. Pero también es cierto que él posee un saber que el paciente no posee y es por ello que decimos que tiene el derecho y la obligación de informar, con un lenguaje sencillo y comprensible, cuáles son las alternativas que la medicina científica ofrece y cuál es su recomendación.
Hasta aquí las indicaciones y la recomendación. No obstante, la elección acerca de qué hacer corresponde al paciente. Si elección e indicación recomendada coinciden, desaparece el conflicto. Si no lo hacen, como ocurrió en este caso, y el paciente es autónomo y competente ha de respetarse su elección dejando clara constancia en la historia clínica de lo informado y recomendado. El consentimiento informado no es sólo un requisito legal o institucional, su función principal es la de respetar las elecciones autónomas.

CONCLUSIÓN

La elección de Pablo fue respetada. Recibió tratamiento médico de su coronariopatía y de sus factores de riesgo. Él pudo concretar su proyecto y hoy día continúa con control clínico no habiendo repetido hasta la fecha su cuadro anginoso. Podríamos decir que su elección fue también acertada desde el punto de vista médico. Sin embargo, consideramos que no es este resultado lo que legitima la conducta seguida. El principio hipocrático de primun non nocere va más allá de lo biológico porque el concepto de daño implica no sólo la muerte, el dolor o la discapacidad; la pérdida de libertad y de oportunidades también representan un perjuicio.
En síntesis, de lo que se trata es de concebir al paciente como persona y no sólo como un cuerpo. De lo que se trata es de volver a una medicina humanística desde una perspectiva antropológica, de practicar una medicina basada en la persona más que una medicina basada en evidencias.

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