ABDOMEN AGUDO MEDICO (Cont) Luis
A. Solari CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO MEDICO 52,107,132 Las causa de dolor abdominal son muy amplias y variadas. De esta manera podemos hablar de causas abdominales propiamente dichas y causas extrabdominales. Por otra parte se las puede considerar como de resolución quirúrgica o médica. En las tablas 1 y 2 se exponen las causas más frecuentes de Abdomen Agudo Médico de causa abdominal y extraabdominal respectivamente.
PATOLOGIA GASTRODUODENAL 50.51.90.128 La patología gástrica capaz de originar un cuadro de abdomen agudo está ligada a la llamada enfermedad ulcerosa péptica. Este término involucra la afección ulcerosa de la porción alta de tubo digestivo, en forma particular a los segmentos proximales del esófago y el estómago. De esta manera consideramos en este grupo a la úlcera duodenal (figura 2) y gástrica y una entidad asociada tumor de las células secretoras de gastrina: el síndrome de Zollinger-Ellison. También debe ser considerada en este grupo a la gastritis, entidad ésta que responde a causas diversas que la hacen considerar como forma emparentada con al enfermedad úlcero-péptica pero con características particulares, sin embargo y desde un punto de vista sintomático vamos a considerarlas en conjunto. En su génesis intervienen activamente el ácido clorhídrico y la pepsina, alteración de la barrera mucosa del estómago. Sin embargo existe una multiplicidad de factores que intervienen en esta patología a partir de la consideración de los múltiple factores que regulan la secreción ácida: químicos, nerviosos, hormonales. La etiología puede ser el stress, ingestión de fármacos (AINE), afecciones neurológicas (ACV), factores dietéticos (?). Se ha descripto la presencia del Helicobacter pylori asociado a la enfermedad gástrica y duodenal. Clínicamente existe una amplia y variada gama de presentación de la enfermedad. Pude ser absolutamente asintomática o más frecuentemente tener dolor. Este clásicamente se presenta localizado en el epigastrio, de intensidad variable y suele tener alguna relación con la ingesta.
Figura 2 Ulcera duodenal La referencia del mismo es muy amplia y con variaciones individuales que hacen necesario el interrogatorio exhaustivo del paciente. El abdomen se presenta doloroso a la palpación en epigastrio, con ligera defensa abdominal pero sin signos de irritación peritoneal, con ruidos hidroaéreos positivos. Lo que lo distingue de la úlcera perforada en cavidad donde aparece el abdomen en tabla. Al diagnóstico se llega a través del interrogatorio minucioso del dolor y sus características. Con el estudio radiológico contrastado con bario se llegan a detectar hasta un 80 % de las úlceras. Pero es sin dudas la endoscopía digestiva alta el método diagnóstico por excelencia. El tratamiento habitual tiene un trípode de sustentación que incluye la neutralización de la acidez, disminución de la producción del ácido y la recomposición y protección de la mucosa gástrica. Debemos considerar además como causa de dolor abdominal los cuadros de alergia e intolerancia alimentaria. La fisiopatología del cuadro involucra la interacción de los componentes inmunológicos y no-inmunológicos intestinales (Ig A, activador de los mastocitos, flora intestinal, pH gástrico, secreciones intestinales, peristaltismo, etc.) con los anticuerpos (alimentos). De esta interacción se liberan mediadores químicos que son los responsables de las manifestaciones generales entre ellas las gastrointestinales: dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y diarrea. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN INTESTINAL1.67.111 La patología intestinal es muy amplia y variada y además podemos considerar que esta patología tenga un origen estructural o funcional. En este sentido y haciendo referencia al origen intestinal del dolor abdominal, la distensión del intestino, el íleo, es una causa muy frecuente de ello. ILEO 116 La primera gran diferencia debemos hacerla de acuerdo a cual sea el origen de esa distensión, de esta manera se consideran dos grandes grupos:
El íleo adinámico, en general corresponde a repercusión intestinal de otras patologías extraintestinales, por lo que frecuentemente nos encontramos con signo-sintomatología de características generales, a la que se le suma el dolor abdominal pudiendo constituir el cuadro de abdomen agudo médico. Como causa de íleo adinámico podemos mencionar a las peritonitis de cualquier etiología; sepsis por Gram negativos; alteraciones hidroelectrolíticas graves (hipopotasemia, hipercalcemia); traumatismo externo (fracturas vertebrales, costales, de pelvis, etc.); farmacológicas (bloqueantes ganglionares); metabólicas (uremia, diabetes). En general podemos decir que el estudio de estos pacientes debe incluir la historia clínica detallada, una exploración física cuidadosa, tacto rectal, estudios radiológicos del abdomen de pie y acostado. Eventualmente requiere la realización de punción abdominal, ecografía, radiografía de tórax, ECG, TAC de abdomen. El laboratorio debe incluir, además de la rutina habitual el dosaje de amilasa y lipasa. Podemos agrupar bajo el rótulo de Pseudo Obstrucción Intestinal la un grupo de patologías que, como elementos distintivos presentan distensión abdominal, dolor crónico recidivante, vómitos y alteraciones del hábito defecatorio (tabla 3). En todos los casos el signo infaltable es la distensión abdominal, que puede ser crónica y recidivante, en muchos de ellos el dolor abdominal constituye el síntoma primordial, con náuseas y vómitos acompañando a la enfermedad de base. El cuadro puede ser agudo o crónico y además ser primario o secundario. En el trastorno de origen primario no es posible identificar la causa del desorden. La pseudo obstrucción crónica e intermitente se observa relacionada con varias patologías: esclerodermia, dermatomiosistis, amiloidosis, distrofia muscular progresiva diabetes, hipotiroidismo, etc. el estudio radiológico de estos pacientes raramente muestra niveles hidroaéreos, pero sí distensión gaseosa del intestino delgado y grueso (obliga a descartar causa mecánica). El tratamiento es complejo ya que exige el tratamiento prioritario de la enfermedad de base, recurriendo a la descompresión del intestino (colocación de sonda nasogástrica), se puede optar también por enemas o menos frecuentemente laxantes. Otro cuadro a considerar es la pseudo obstrucción intestinal idiopática en la que no es posible identificar una enfermedad sistémica de base. Se caracteriza por dolor abdominal recidivante, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Muchas veces la alteración motora del intestino va acompañada de alteraciones funcionales de la vejiga y el esófago. En estos pacientes hay que tratar de evitar a cualquier precio el abordaje quirúrgico. El tratamiento es decepcionante, los colinérgicos y la metoclopramida no han dado resultados, queda por valorar que resultado tiene el soporte nutricional en estos pacientes. El síndrome de Ogilvie o pseudo obstrucción intestinal aguda del colon, se caracteriza por la dilatación masiva del colon sin evidencia de obstrucción mecánica. Es de etiología desconocida, dado que éste cuadro se asocia a múltiples entidades, es probable que existan variados mecanismos fisiopatológicos. Se presenta con dolor abdominal agudo (cólico) y constipación en forma aguda. El abdomen suele estar distendido, timpánico con ruidos hidroaéreos escasos o nulos. La palpación suele revelar un abdomen doloroso pero sin signos de peritonismo ni defensa abdominal (los signos peritoneales aparecen solamente cuando se produjo perforación intestinal). El estudio radiológico del abdomen muestra dilatación colónica, en particular del ciego y colon transverso, con ausencia relativa de aire en colon distal, no suele presentar distensión del delgado. Llegando en algunos casos a requerir colonoscopía, debiéndose evitar los estudios contrastados por el riesgo de perforación. Este cuadro clínico lo podemos encontrar en un paciente con procesos patológicos graves tales como: sepsis, insuficiencia respiratoria, asistencia respiratoria mecánica con o sin relajación muscular, alteraciones hidroelectrolíticas, patología cerebro-vascular, etc. Nuevamente el tratamiento debe incluir como premisa fundamental el manejo adecuado de la enfermedad de base, luego la descompresión abdominal (sonda nasogástrica), reposo digestivo, hidratación parenteral, en los casos de desnutrición grave es necesaria la nutrición parenteral; si existe mala absorción secundaria y sobre crecimiento bacteriano intestinal es útil la administración de antibióticos. La administración de corticoides y fármacos procinéticos (cisapride, anticolinérgicos, eritromicina, etc.) no han dado resultado.
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