FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Con creciente frecuencia el m�dico se enfrenta con casos de fiebre prolongada de dif�cil diagn�stico. A pesar de algunos cambios que puedan ser introducidos en la definici�n cl�sica que proponen Petersdorf y Beeson en la excelente revisi�n de 100 casos publicada en 1961, �sta a los fines pr�cticos, contin�a vigente y se enuncia como fiebre de m�s de tres semanas de duraci�n, con temperaturas superiores a 38�C medidas en varias ocasiones, sin diagn�stico despu�s de una semana de estudios en un medio hospitalario. La condici�n de sobrepasar la temperatura de 38�C tiene por finalidad excluir aquellos casos de hipertermia habitual o esencial cuya temperatura corporal oscila entre 37,3 a 37,8�C no superando nunca los 38�C. El criterio de las tres semanas de duraci�n, como m�nimo, permite excluir todos aquellos padecimientos que se autolimitan en un plazo menor, como ocurre en la mayor�a de las virosis m�s comunes. Por �ltimo, su causa debe permanecer oculta despu�s de un exhaustivo interrogatorio, un prolijo examen semiol�gico, la realizaci�n de ex�menes de laboratorio y los estudios con t�cnicas de diagn�stico por im�genes. S�lo as� el caso ser� rotulado como fiebre de origen desconocido (FOD). Por lo tanto quedan excluidas de esta definici�n enfermedades que tengan como manifestaci�n fiebre prolongada pero que por su clara expresi�n cl�nica o de los medios rutinarios radiol�gicos o de laboratorio se diagnostican r�pidamente. Temperatura normal. La temperatura corporal normal, medida en la boca o en el recto, se considera 37�C. La temperatura axilar suele ser 0,6�C m�s baja. No obstante, la temperatura normal es variable entre individuos sanos. Algunas personas, sobre todo adultos j�venes y mujeres en la segunda fase del ciclo ov�rico, pueden tener hasta 37,8�C. El ejercicio f�sico y las comidas pueden tambi�n aumentar la temperatura corporal. �sta presenta cambios diurnos de hasta 1�C. La temperatura m�s baja se registra por la ma�ana, la m�s alta por la tarde y vuelve a bajar por la noche. A veces, variaciones exageradas de la temperatura diaria normal, son err�neamente consideradas como fiebre. Patogenia de la fiebre. Las causas que pueden determinar aumento de temperatura son m�ltiples, y accionan sobre los centros hipotal�micos termorreguladores que rigen mecanismos termogen�ticos y termol�ticos. Los mecanismos termogen�ticos se basan en el aumento de la producci�n interna de calor y la disminuci�n de las p�rdidas externas. La mayor fuente de producci�n de calor es el temblor de los m�sculos esquel�ticos y la conservaci�n del calor corporal es debida a la vasoconstricci�n cut�nea. Los mecanismos termol�ticos regulan la p�rdida de calor a trav�s de la piel por vasodilataci�n y del pulm�n por calentamiento del aire y evaporaci�n. El mecanismo fisiopatol�gico fundamental en la producci�n de fiebre es el ajuste del mecanismo hipotal�mico de regulaci�n de la temperatura a un nivel m�s elevado que el normal, debido a alg�n proceso patol�gico. El factor desencadenante del aumento de la temperatura podr�a ser la liberaci�n de prostaglandinas, sobre todo las de clase E, por las c�lulas endoteliales de los microvasos cerebrales pr�ximos al �rea hipotal�mica termorreguladora. Este mecanismo es estimulado por dos tipos de sustancias circulantes: pir�genos ex�genos y end�genos. Los pir�genos ex�genos est�n constituidos por diversos y complejos agentes, tales como las bacterias y sus endotoxinas, virus, hongos, protozoos, reacciones inmunol�gicas, tumores, f�rmacos y otros. �stos, adem�s, pueden desencadenar la liberaci�n de pir�genos end�genos por los macr�fagos y otras fuentes. Los principales pir�genos end�genos son la interleucina 1, la caquectina o factor de necrosis tumoral y los interferones. Estos �ltimos producen la activaci�n de los macr�fagos y pueden incrementar la producci�n de interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral. La patog�nesis de la fiebre tiene el mismo mecanismo fisiopatol�gico para procesos de muy diferentes etiolog�as, lo cual la convierte en un signo totalmente inespec�fico. S�lo es la expresi�n de la ruptura del equilibrio entre los sistemas termogen�tico y termol�tico, y puede ser producida por enfermedades infecciosas y no infecciosas. Dentro de las enfermedades infecciosas todas las noxas son capaces de determinar aumento de la temperatura. As� se deber�n considerar: virus, bacterias (incluyendo rickettsias, espiroquetas, clamidias y micoplasmas), hongos, protozoos y helmintos. Dentro de las enfermedades no infecciosas que producen FOD la gama es tambi�n muy amplia. Se pasar� una r�pida revista a estas �ltimas, para enumerar luego las de naturaleza infecciosa. FOD DE ORIGEN NO INFECCIOSO Causas oncol�gicas. Ocupan un importante lugar como causa de FOD. Frecuente en la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. En este grupo de enfermedades se encuentran ejemplos muy claros de lo que definimos como FOD, ya que tanto el examen cl�nico como la rutina de laboratorio y radiol�gica no revelan elementos orientadores del diagn�stico. Lo mismo se puede decir de las leucemias y del mieloma. Otras neoplasias pueden expresarse como primer y �nico s�ntoma con hipertermia. Es el caso del c�ncer de colon en todas sus localizaciones. Tambi�n las neoplasias del h�gado y del ri��n suelen expresarse de esta forma. El hepatocarcinoma es con frecuencia una complicaci�n de la cirrosis hep�tica y debe sospecharse siempre que un enfermo cirr�tico empeore cl�nicamente sin causa aparente que lo justifique. Los elementos cl�nicos orientadores de esa patolog�a, aparte de la fiebre, son: aumento del tama�o del h�gado, dolor en hipocondrio derecho, ascitis de comienzo brusco, hipoglucemia y aumento de la fosfatasa alcalina. La presencia en el plasma de alfafetoprote�na es un elemento de gran valor para el diagn�stico, aunque no es absolutamente espec�fico. En cuanto al carcinoma renal puede presentar caracter�sticas particulares, aparte del cuadro febril, como son: reacci�n leucemoide con leucocitosis de hasta 100.000 gl�bulos blancos por mil�metro c�bico, policitemia, dermatitis eccematoide, hipertensi�n, hipercalcemia, plasmocitosis y amiloidosis. Colagenopat�as. Dentro de �stas el lupus eritematoso diseminado, la artritis reumatoidea y la fiebre reum�tica pueden expresarse por FOD mucho antes de dar otros signos o s�ntomas orientadores. Tambi�n pueden ser cl�nicamente poco expresivas, salvo la fiebre, las manifestaciones iniciales de la dermatomiositis o la polimiositis. Vasculitis. Son otro grupo importante de enfermedades a considerar. Dentro de �stas hay que recordar la poliarteritis nudosa, la granulomatosis de Wegener y la ange�tis al�rgica de Churg-Strauss. Otra manifestaci�n de las vasculitis al�rgicas es la ange�tis por hipersensibilidad o leucocitocl�stica. M�ltiples son los agentes desencadenantes de esta �ltima: f�rmacos, infecciones, neoplasias, colagenopat�as y otros. Tambi�n debe considerarse la arteritis de c�lulas gigantes, una de cuyas localizaciones frecuentes es la arteria temporal (arteritis temporal de Horton). Otras arterias, generalmente craneales, pueden estar comprometidas en esta enfermedad (occipitales, oft�lmicas u otras). La arteritis de c�lulas gigantes se vincula con frecuencia con la polimialgia reum�tica (ver m�s adelante). Fiebre por medicamentos. En muchos casos, �sta pone a prueba la sagacidad del m�dico. La toma permanente de f�rmacos no siempre surge del interrogatorio. �ste debe ser muy cuidadoso y se tendr�n en cuenta la ingesti�n de laxantes, fenolftale�na, sulfamidas, antibi�ticos, sedantes, quinina, anticonceptivos, hipotensores y otros. La hidralazina, procainamida, isoniacida y otras drogas pueden provocar un cuadro superponible con el lupus eritematoso diseminado. Endocrinopat�as. �stas tambi�n pueden determinar fiebre prolongada. Dentro de ellas la m�s frecuente es el hipertiroidismo. �ste debe pesquisarse cuidadosamente. Examinar el cuello, donde pueden encontrarse n�dulos o agrandamiento difuso de la gl�ndula tiroides. Se deber�n investigar adem�s, temblor, exoftalmos, nerviosismo, diarrea, adelgazamiento con hiperfagia, ca�da del cabello, sensaci�n de calor, piel caliente y h�meda. La diabetes puede ser causa de FOD por predisponer a distintos procesos infecciosos. La insuficiencia corticosuprarrenal puede determinar "per se" temperatura elevada independientemente de la causa que la produjo. La hiperfunci�n corticosuprarrenal puede originar fiebre prolongada por la posible acci�n de la etiocolanolona. Fiebre ficticia. Debe sospecharse en individuos que fueron estudiados en varias ocasiones y aun hospitalizados, sin resultados positivos despu�s de numerosos procedimientos diagn�sticos. Los m�todos empleados para simular la fiebre son varios: la manipulaci�n del term�metro por frotaci�n vigorosa con los dedos, ponerlo en agua caliente, acercarlo a la l�mpara o cambiarlo por otro cuya columna mercurial haya sido elevada previamente hasta la marca deseada. La palpaci�n de la piel que est� fr�a mientras la marca termom�trica es de 39 a 40�C puede ser un dato revelador de la falsedad de este hecho. Lo mismo ocurre con la frecuencia del pulso, que salvo algunas excepciones, como la fiebre tifoidea y algunas virosis, aumenta en unas diez pulsaciones por cada 0,5�C de incremento de la temperatura corporal. Ante la sospecha de fiebre ficticia lo m�s eficaz es la vigilancia cuidadosa del enfermo mientras se le toma la temperatura. S�ndrome de la fatiga cr�nica. En �pocas anteriores esta condici�n, de naturaleza a�n no debidamente aclarada, fue denominada neurastenia epid�mica, enfermedad de Islandia, enfermedad de Royal Free y encefalomielitis mi�lgica. M�s modernamente recibi� denominaciones como infecci�n cr�nica por el virus de Epstein-Barr, mononucleosis cr�nica y enfermedad del Yuppie. El s�ndrome de hipertermia hipotal�mica, o hipertermia habitual o esencial o "fiebre psic�gena", puede superponerse con esta condici�n. En realidad la fiebre que presentan estos enfermos no responde a la definici�n cl�sica de FOD. Se presenta habitualmente en pacientes j�venes, predominantemente mujeres y de buen nivel sociocultural. Los pacientes experimentan fatiga inhabilitante de por lo menos tres meses de duraci�n, "fiebre" de aproximadamente 37,5�C, nunca mayor de 38�C y uno o m�s de los siguientes s�ntomas: cefalea, mialgias, adenopat�as, faringitis sin exudado, tos y diarrea. En algunos casos el inicio de los s�ntomas es precedido por una enfermedad febril aguda, como virosis respiratoria o mononucleosis infecciosa. El examen f�sico suele ser absolutamente normal, al igual que los ex�menes complementarios de laboratorio y radiol�gicos. No ha podido ser demostrada la etiolog�a por el virus de Epstein-Barr, el herpes virus humano 6 u otros agentes etiol�gicos. Es importante tener en cuenta la frecuente ocurrencia de trastornos psicol�gicos en estos pacientes. No est� a�n aclarado si �stos son causa o efecto del s�ndrome, pero en todos los casos es conveniente la consulta psiqui�trica. Miscel�nea. Otras enfermedades de etiolog�a a�n no claramente establecida tambi�n son capaces de determinar FOD, tales como: sarcoidosis, ile�tis de Crohn o enfermedad intestinal granulomatosa inespec�fica, enfermedad intestinal ulcerosa inespec�fica, enfermedad peri�dica de Reimann o fiebre medite- rr�nea familiar, oste�tis pubiana, policondritis recidivante y otras. La polimialgia reum�tica debe ser considerada en enfermos de m�s de 60 a�os con fiebre prolongada, debilidad proximal de los miembros superiores e inferiores, eritrosedimentaci�n acelerada (m�s de 50mm), aumento de la alfa-2-globulina y anemia hipocr�mica. Como ya ha sido expresado, en estos enfermos debe tenerse presente la posibilidad de su asociaci�n con la arteritis de c�lulas gigantes. Distintas causas infecciosas o no infecciosas pueden determinar tromboflebitis, con o sin tromboembolismo pulmonar y FOD. Un padecimiento poco frecuente que puede ser causa de FOD es la enfermedad de Whipple. �sta, es considerada actualmente como de etiolog�a infecciosa, a pesar de no haber sido aislado el microorganismo causante. Lo sugiere el hecho que los �rganos afectados est�n invadidos por bacilos grampositivos peque�os. Adem�s, se obtiene una espectacular mejor�a con la adecuada terap�utica antimicrobiana. Las manifestaciones cl�nicas son variadas y dependen de los �rganos afectados. Los s�ntomas gastrointestinales suelen ser importantes y parecidos a aqu�llos que se observan en otros padecimientos que causan malabsorci�n: diarrea, p�rdida de peso y dolor abdominal. El edema perif�rico es frecuente. La fiebre se presenta, con o sin escalofr�os, en m�s de la mitad de los pacientes. Otros s�ntomas son: artralgias, artritis, confusi�n, p�rdida de la memoria, afectaci�n de pares craneanos con nistagmo y oftalmoplej�a, linfadenopat�as y anemia. El diagn�stico se realiza mediante la biopsia del tejido afectado: biopsia peroral del intestino delgado, ganglios linf�ticos perif�ricos o mesent�ricos. Merece comentarse especialmente la tiroiditis subaguda, que si bien no es una enfermedad frecuente, puede dar lugar a dificultades diagn�sticas. El s�ntoma que en general lleva a la consulta es la fiebre y el dato de laboratorio m�s llamativo es la eritrosedimentaci�n muy acelerada. El enfermo no siempre refiere dolor en el cuello, de all� la importancia de un cuidadoso examen semiol�gico que suele mostrar una gl�ndula aumentada de tama�o, de consistencia firme y dolorosa a la palpaci�n. Puede aparecer algunos d�as despu�s de un episodio de faringitis aguda y a veces se asocia con infecciones virales como la fiebre urliana o el sarampi�n. Otra de las patolog�as capaces de provocar FOD es la alergia a inhalantes que pueden estar presentes en casas, f�bricas o dep�sitos. En estos casos la fiebre desaparece al abandonar el lugar en donde se inhalan los alergenos. La naturaleza de los mismos es variada y puede tratarse de polvos de algod�n, c��amo, lino o yute. En estos casos es orientadora del diagn�stico la presencia de s�ntomas respiratorios tales como: tos, expectoraci�n o broncoespasmo. Otros alergenos son los hongos de las sustancias enmohecidas u otros polvos org�nicos como los que producen el pulm�n de los granjeros, criadores de p�jaros, recolectores de heno y segadores; y de los que manipulan cereales, esti�rcol y otros. En algunas tareas industriales se inhalan sustancias t�xicas que tambi�n pueden ser causa de FOD, como ocurre con los fundidores de cinc. La caracter�stica de estos padecimientos es su desaparici�n tras domingos o feriados, lo que les ha valido la denominaci�n de fiebre de los d�as lunes. FOD DE ORIGEN INFECCIOSO Infecciones urinarias. Son causa frecuente de fiebre prolongada. No siempre el diagn�stico de �stas surge con claridad de la cl�nica o del laboratorio. Es preciso muchas veces estudiar cuidadosamente a estos enfermos para llegar al diagn�stico. Deber�n practicarse estudios bacteriol�gicos de orina, valorando especialmente el conteo de colonias y el aislamiento del agente infeccioso, que debe ser compatible con infecci�n urinaria. Por supuesto, como complemento de todo esto y con fines terap�uticos, debe pedirse el antibiograma que puede ser un �til medio de orientaci�n en la elecci�n de la terap�utica antiinfecciosa. El estudio radiol�gico del �rbol urinario es indispensable para conocer patolog�as que predisponen a la infecci�n y facilitan la recidiva o aun aquellos casos que son tributarios de soluci�n quir�rgica. Actualmente la ecograf�a o la tomograf�a axial computadorizada pueden demostrar abscesos perirrenales imposibles de diagnosticar por otros medios. Endocarditis bacteriana. Para su diagn�stico etiol�gico deben realizarse hemocultivos seriados en aerobiosis y anaerobiosis. Estos cultivos deben ser observados por el bacteri�logo durante 15 d�as o m�s, teniendo en cuenta el lento desarrollo de algunas cepas bacterianas. La positividad de los cultivos puede estar dificultada por la aplicaci�n previa de antibi�ticos o aun tratarse de endocarditis con hemocultivos negativos. El resto de los ex�menes complementarios, por supuesto son �tiles para orientar este diagn�stico, como lo es la ecocardiograf�a que demuestra vegetaciones o defectos anat�micos sobre los que pueden colonizar agentes infecciosos. Este m�todo tambi�n puede diagnosticar otra afecci�n con cl�nica similar pero no infecciosa, como lo es el mixoma auricular. Tuberculosis. La tuberculosis a veces no tiene repercusi�n radiol�gica a nivel del aparato respiratorio, como puede ocurrir en la primoinfecci�n donde el chancro de inoculaci�n no tiene densidad radiol�gica que lo haga evidente, ni las adenopat�as intertraqueobronquiales tienen el tama�o suficiente como para poder ser sospechadas en la telerradiograf�a de t�rax. Lo mismo ocurre con la granulia tuberculosa que puede evolucionar con escasas manifestaciones radiol�gicas o ser nulas en los primeros d�as de enfermedad. Las serositis o poliserositis tuberculosas suelen dar una r�pida expresi�n cl�nica o radiol�gica, evidenciando derrame pleural, presencia de l�quido asc�tico o los signos y s�ntomas de meningitis. Los l�quidos obtenidos por punci�n de estas localizaciones deben ser cultivados y en caso de derrame pleural tambi�n debe procederse a la biopsia con aguja para el estudio histol�gico de la pleura parietal y el cultivo de uno de los fragmentos extra�dos. Las manifestaciones viscerales de esta enfermedad deben ser tenidas especialmente en cuenta y sospechadas para poder hacer el diagn�stico como es el caso de la hepatitis tuberculosa. �sta puede expresarse por hepatomegalia y alteraciones en el enzimograma que sugieren colostasis. El m�s eficaz medio de diagn�stico de esta localizaci�n es la punci�n biopsia hep�tica que muestra histol�gicamente el granuloma compatible con esta patolog�a. Para obtener el diagn�stico de certeza debe cultivarse parte del tejido extra�do donde puede demostrarse el bacilo de Koch. La localizaci�n renal puede ser sugerida por signos o s�ntomas de cistitis y la presencia de piuria �cida, donde los estudios bacteriol�gicos para g�rmenes comunes son negativos. En ese caso deben ponerse en marcha cultivos de orina de 12 horas, previo r�gimen de concentraci�n, para buscar el bacilo de Koch. Infecciones intraabdominales. Pueden determinar fiebre de dif�cil diagn�stico, cuando son poco expresivas semiol�gicamente, como sucede a veces con las colecistitis, las colangitis y particularmente con las colecciones supuradas intrahep�ticas, subfr�nicas, interasas u otras localizaciones intraabdominales. Actualmente es posible el diagn�stico mediante la ecograf�a, la tomograf�a axial computadorizada y la gammagraf�a. Causas ginecol�gicas. Deber�n tambi�n ser consideradas en la paciente con FOD. Se pensar� en anexitis tuberculosa o no tuberculosa, piosalpinx, enfermedad pelviana inflamatoria, feto muerto y retenido, endometritis, miometritis supurada, endometriosis, tromboflebitis pelvianas, absceso ov�rico y mioma en necrobiosis. Todas las enfermas deber�n ser sometidas a un minucioso examen ginecol�gico. En algunos casos la ecograf�a pelviana ser� un valioso auxiliar en el diagn�stico de las patolog�as mencionadas. Brucelosis. Es una enfermedad proteiforme y se deber� pensar en ella ante enfermos con fiebre prolongada. En estos casos son de gran importancia los antecedentes laborales del enfermo, en general obreros de frigor�fico o trabajadores rurales. Tambi�n la brucelosis puede contraerse por ingesti�n de quesillo de cabra u otros alimentos que no hayan sido sometidos a cocci�n, provenientes de animales enfermos. Se solicitar�n las reacciones serol�gicas como as� tambi�n los hemocultivos y medulocultivos en medios adecuados para brucelas. Leptospirosis. La leptospirosis se presenta a veces con la forma cl�nica febril pura, y obligan a pensar en ella los antecedentes de medio o epidemiol�gicos. La cl�nica que sugiere esta etiolog�a es el compromiso simult�neo del h�gado, con un patr�n serol�gico de colostasis, el ri��n con un sedimento urinario patol�gico, y el sistema nervioso central con meningoencefalitis similar a las producidas por virus, tanto desde el punto de vista cl�nico como liquoridiano. El hemograma en cambio, tiene leucocitosis neutr�fila y la eritrosedimentaci�n es acelerada. No es f�cil el aislamiento de la leptospira, pero el diagn�stico se facilita con las reacciones serol�gicas de aglutinaci�n. Salmonelosis. En las salmonelosis tanto t�ficas como no t�ficas puede predominar la fiebre como s�ntoma principal. En estos casos tambi�n es importante considerar los antecedentes de medio y epidemiol�gicos, la serolog�a, los hemocultivos y coprocultivos para llegar al diagn�stico bacteriol�gico. Enfermedades septic�micas. Pueden diagnosticarse en un gran porcentaje de casos mediante el empleo de los hemocultivos seriados utilizando medios en aerobiosis y anaerobiosis. Toxoplasmosis. La toxoplasmosis adquirida tambi�n puede expresarse por fiebre prolongada. Se suele ver en sujetos j�venes con buen estado general, y pueden ser orientadoras las adenopat�as nucales, en cuello, axilares o supraclaviculares. La serolog�a y eventualmente la biopsia ganglionar pueden aclarar el diagn�stico. Paludismo. �ste tambi�n debe ser considerado como causa de FOD. Son de suma importancia los antecedentes epidemiol�gicos, no olvidando el paludismo postransfusional o por compartir jeringas. Se ha comprobado el paludismo de viajeros que ni siquiera bajaron del avi�n en aeropuertos de zonas end�micas y el posible transporte del mosquito por ese medio a zonas alejadas. Infecciones focales. Es posible ver fiebre prolongada por infecciones focales dentarias, sin ninguna otra manifestaci�n cl�nica. El cuadro febril debe ser atribuido al foco s�ptico cuando su remoci�n condiciona la curaci�n del paciente. De igual modo deber�n considerarse los focos s�pticos sinusales o amigdalinos. Infecciones mic�ticas. Constituyen un gran cap�tulo de enfermedades dentro de las cuales hay algunas que pueden dar FOD como ocurre en las primoinfecciones por Histoplasma capsulatum o Coccidioides inmitis, agentes productores de la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. Tener en cuenta las zonas end�micas. La primera es de zonas h�medas y la segunda de zonas secas. La candidiasis sist�mica debe sospecharse en pacientes inmunodeprimidos y tratados con antibi�ticos, corticosteroides, citost�ticos, o sometidos a irradiaci�n. Suele ser una infecci�n oportunista, que puede afectar tambi�n a enfermos diab�ticos. El diagn�stico se hace por los hemocultivos y la serolog�a. Parasitosis intestinales. Pueden dar fiebre prolongada, con conservaci�n del buen estado general, aunque con m�s frecuencia originan temperaturas inferiores a 38�C. Es muy importante tener en cuenta esta patolog�a en la que se suele pensar pocas veces. El examen parasitol�gico de la materia fecal debe convertirse en an�lisis de rutina si se quiere llegar al diagn�stico. Ocasionalmente es necesario recurrir al sondeo duodenal. En la bilis as� obtenida y centrifugada se pueden hallar no s�lo formas vegetativas de Giardia lamblia, sino huevos de Fasciola hepatica, Ancylostoma duodenale, Necator americanus o larvas de Strongyloides stercoralis. Todos estos par�sitos pueden dar fiebre prolongada y salvo la giardiasis, tambi�n suelen dar eosinofilia en sangre perif�rica. Strongyloides stercoralis es capaz de producir autoinfestaciones masivas potencialmente mortales en los enfermos inmunodeprimidos y que portaban al par�sito en forma asintom�tica. La amebiasis, enfermedad provocada por Entamoeba histolytica, puede dar fiebre prolongada, adem�s de diarrea o constipaci�n. La localizaci�n visceral es m�s frecuente en el h�gado pudiendo all� determinar el absceso amebiano. Las migraciones larvarias viscerales de algunos par�sitos como es el caso de Toxocara canis o cati, Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis, Fasciola hepatica y Paragonimus ringeri, dan fiebre y leucocitosis superiores a 15.000 elementos por mil�metro c�bico con eosinofilia del 30 al 70%.
DIAGN�STICO Todo enfermo con FOD debe ser internado, puesto en reposo y suspendidos absolutamente todos los medicamentos. Se proceder� a un interrogatorio minucioso recogiendo antecedentes hereditarios, personales, de medio y epidemiol�gicos. Es muy importante indagar acerca de la ingesti�n de medicamentos, que a veces son involuntaria o deliberadamente negados, como en el caso de laxantes, analg�sicos, antihipertensivos, anticonceptivos, y otros que por su habitualidad no son considerados como medicamentos. Adem�s se deber� realizar un exhaustivo examen cl�nico, el que junto con el interrogatorio debe ser reiterado diariamente. En ocasiones s�lo en el curso evolutivo aparecen elementos semiol�gicos que orientan la investigaci�n y el diagn�stico. Se solicitar�n los ex�menes de rutina de laboratorio y radiol�gicos y de acuerdo con estos resultados y la orientaci�n cl�nica, aquellos ex�menes espec�ficos para las patolog�as mencionadas anteriormente. No deben faltar las reacciones serol�gicas que correspondan, de acuerdo con las posibilidades etiol�gicas. La cutirreacci�n de Mantoux o PPD, el proteinograma, colagenograma y hepatograma. Los ex�menes bacteriol�gicos directos de todos los materiales posibles de obtener: esputos, orina, pus de abscesos o f�stulas, que adem�s deben ser cultivados para bacterias, hongos y bacilo de Koch. Asimismo debe hacerse el examen citol�gico buscando c�lulas neopl�sicas. Los hemocultivos deben ser realizados por bacteri�logos bien entrenados, cultivando en aerobiosis y anaerobiosis. En los �ltimos a�os se han incorporado t�cnicas que dotan a los hemocultivos de un mayor grado de sensibilidad como son la centrifugaci�n-lisis, el cultivo de membranas esterilizantes, a trav�s de las cuales se ha filtrado sangre y la determinaci�n del consumo de metabolitos por sustancias qu�micas marcadas. Si el hemograma lo justifica, debe hacerse la punci�n medular aspirativa o la biopsia de m�dula �sea. Deben biopsiarse ganglios patol�gicos o n�dulos subcut�neos. Se enviar� la mitad del material para el examen anatomopatol�gico y la otra mitad para estudios bacteriol�gicos, micol�gicos y la investigaci�n del bacilo de Koch. Si se sospecha actinomicosis, recordar que su agente etiol�gico es sensible a los antibi�ticos y desarrolla en medios anaerobios. La biopsia de piel, tejido celular subcut�neo y m�sculo puede hacer el diagn�stico de dermatomiositis, polimiositis, triquinosis, vasculitis y otras. La biopsia pleural debe ser sistem�tica en caso de derrame pleural no purulento. Una parte de ella se enviar� para el estudio histopatol�gico y el resto para los estudios bacteriol�gico, micol�gico y del bacilo de Koch. El l�quido obtenido se enviar� para el estudio citol�gico y microbiol�gico. De igual modo se proceder� con el l�quido asc�tico o de punci�n de abscesos. La biopsia hep�tica por punci�n deber� practicarse siempre que el hepatograma haga pensar en alguna patolog�a de ese �rgano. Es conveniente antes de realizarla disponer de una ecograf�a o tomograf�a axial computadorizada (TAC) abdominal. �stas pueden mostrar patolog�a difusa, nodular o qu�stica. En el primer caso, la biopsia convencional percut�nea con la aguja de Menghini podr� ser suficiente para el diagn�stico. En cuanto a los n�dulos, puede realizarse la biopsia dirigida por ecograf�a o TAC. En cambio si hay im�genes qu�sticas se descartar� la hidatidosis mediante la serolog�a. Del fragmento obtenido con la punci�n biopsia, una parte se enviar� al anatomopat�logo y el resto, o el lavado de la aguja de punci�n con soluci�n fisiol�gica, para el estudio microbiol�gico. Hasta hace algunos a�os la laparotom�a exploradora era rutinaria en los casos en que no se llegaba al diagn�stico con los estudios complementarios y pretend�a descartar abscesos hep�ticos, subfr�nicos, perirrenales, periapendiculares, peridiverticulares y otras patolog�as abdominales que pueden hacerse evidentes con los actuales m�todos de diagn�stico por im�genes. No obstante, en los casos en que haya evidencia clara de patolog�a abdominal que no pudo ser diagnosticada por otros medios, se impone la laparoscop�a o bien la laparotom�a. Los radiois�topos son tambi�n de gran inter�s para el diagn�stico de determinadas patolog�as. Su uso en estudios como la centellograf�a o la gammagraf�a, permite hacer diagn�sticos de localizaci�n de diferentes procesos. Son de indudable valor en el reconocimiento del embolismo pulmonar. La gammagraf�a con galio es �til para demostrar la localizaci�n de procesos inflamatorios o abscesos por la afinidad de este radiois�topo con los leucocitos polimorfonucleares neutr�filos. En algunas patolog�as, las im�genes por resonancia magn�tica (IRM) pueden resultar un m�todo diagn�stico irreemplazable. Deliberadamente no se han mencionado hasta ahora las pruebas terap�uticas que algunos autores preconizan. Deben realizarse como �ltima instancia y despu�s de haber agotado los estudios cl�nicos, microbiol�gicos, radiol�gicos y otros. Las pruebas terap�uticas m�s utilizadas son el tratamiento con antibi�ticos en los casos en que se sospecha patolog�a por bacterias comunes. El tratamiento antituberculoso, cuando la sospecha sea muy firme de esa patolog�a y luego de la correcta toma de muestras para cultivos. Los corticosteroides podr�n ser utilizados si se piensa en colagenopat�as o vasculitis al�rgicas, pero se deber� ser consciente de los riesgos de esta terap�utica en caso de error diagn�stico. Tambi�n puede utilizarse la prueba del naproxeno. Este f�rmaco administrado en las dosis habituales, puede ser �til para suprimir la fiebre en los enfermos con patolog�as neopl�sicas. No obstante, esta prueba es un procedimiento adicional que no reemplaza los estudios que permitan descartar una infecci�n.
NUEVOS ENFOQUES SOBRE FOD Lo descrito precedentemente corresponde al concepto cl�sico de FOD. Los avances de la medicina han determinado la necesidad de ampliar dicho concepto, no s�lo a los fines sem�nticos sino respondiendo a una necesidad pr�ctica. Estos nuevos enfoques incluyen FOD nosocomial, FOD en neutrop�nicos, FOD asociada al HIV y FOD posquir�rgica. Estas nuevas categor�as de FOD son totalmente diferentes de las FOD cl�sicas en su duraci�n, etiolog�a, tratamiento y resultados. Antes de la descripci�n de cada una de ellas se har� la salvedad de que en muchas oportunidades existe superposici�n de situaciones que dificultan el encasillamiento en una u otra variante. FOD nosocomial. Se produce en enfermos cuya fiebre se desarrolla durante la hospitalizaci�n. La mayor parte de ellos tiene enfermedades importantes ya diagnosticadas, por las cuales reciben complejos tratamientos. Se trata de traumatizados graves, quemados, portadores de neoplasias; o sometidos a intervenciones de cirug�a mayor, trasplante de �rganos o terapia antineopl�sica, que requieren internaci�n en unidades de cuidados intensivos. Las etiolog�as de esta FOD nosocomial son diversas. Para su estudio hay que tener en cuenta la enfermedad que motiv� la internaci�n y las complicaciones de �sta (infecciones o fiebre por medicamentos). Muchas de las FOD nosocomiales son producidas por infecciones. Algunas de ellas son de f�cil diagn�stico mediante hemocultivos o cultivos de colecciones supuradas. Otras son m�s dif�ciles de diagnosticar como la candidiasis sist�mica, la infecci�n por citomegalovirus en enfermos politransfundidos, las hepatitis no A no B, la colecistitis aliti�sica, la sinusitis maxilar por sonda nasog�strica y la fiebre por medicamentos. Otras veces coexisten varias causas, lo cual acent�a la dificultad diagn�stica. El examen f�sico de estos enfermos puede estar obstaculizado por las condiciones propias de los cuidados intensivos como monitoreo, respiradores, sondas y otros elementos. Hay que tener en cuenta la remoci�n de ap�sitos o vendajes a fin de permitir un adecuado examen f�sico. As� como ya ha sido comentado, �ste deber� ser minucioso y repetido adem�s de complementado con los medios auxiliares de diagn�stico (ecograf�as, TAC, IRM, gammagraf�as, endoscop�as, biopsias, serolog�as y otras). FOD en neutrop�nicos. El n�mero de enfermos neutrop�nicos se ha incrementado considerablemente debido a las modernas terapias antibl�sticas con drogas citot�xicas. Existe una relaci�n inversa entre el n�mero de neutr�filos en sangre perif�rica y la frecuencia de infecciones. Son factores importantes la naturaleza y curso de la enfermedad subyacente, la gravedad y duraci�n de la neutropenia y las condiciones de administraci�n de la quimioterapia. En estos enfermos predominan las bacteriemias, neumon�as, infecciones de la piel, mucosas y tejidos blandos. En la etapa inicial de la neutropenia son frecuentes las infecciones bacterianas. Posteriormente hay diversidad de agentes etiol�gicos entre los que predominan los virus y los hongos. Las infecciones por el virus Herpes simplex son especialmente frecuentes en las fases tempranas de los trasplantados de m�dula �sea. Dada la gravedad de las infecciones en los enfermos neutrop�nicos se justifica en ellos la administraci�n de un tratamiento emp�rico. Existen protocolos que gu�an la elecci�n de la terap�utica antimicrobiana y que incluyen adem�s de los antibi�ticos de uso corriente, los f�rmacos antivirales y antimic�ticos, en caso de fracaso de los primeros. Con el tratamiento emp�rico, se obtiene con frecuencia una r�pida mejor�a, aunque s�lo en un porcentaje que oscila entre un 30 y 60% de los casos es factible la identificaci�n del agente etiol�gico. La posibilidad de recurrencia de los episodios febriles est� en relaci�n con la persistencia de la neutropenia. El enfoque diagn�stico incluye, como en las otras variantes de FOD, minuciosos ex�menes semiol�gicos, por im�genes, de laboratorio, serol�gicos y microbiol�gicos, adem�s de hemocultivos y urocultivos previos a la terap�utica emp�rica que, como ya ha sido se�alado, en estos casos tiene indicaci�n precisa. FOD asociada al HIV. EL enfermo infectado por el HIV tiene un sinn�mero de posibilidades diagn�sticas en caso de presentar fiebre. La sistem�tica de su estudio es similar a lo ya enunciado en p�rrafos anteriores. En primer lugar se tendr� en cuenta la fiebre prolongada en la infecci�n aguda por HIV, donde adem�s de la fiebre pueden orientar al diagn�stico los antecedentes epidemiol�gicos y los s�ntomas, que en algunos casos pueden simular mononucleosis infecciosa. En esta etapa de la infecci�n, aunque a veces ocurre meses despu�s, se produce la seroconversi�n. Pero no s�lo una serolog�a positiva para HIV deber� hacer sospechar que la causa de fiebre est� en relaci�n con la infecci�n por el HIV y sus enfermedades asociadas. Las posibilidades diagn�sticas est�n en relaci�n con el n�mero de linfocitos CD4. Si �stos est�n por debajo de 400 por mm�, la b�squeda debe orientarse a todas aquellas afecciones que complican el compromiso inmunol�gico que provoca el HIV. De manera que conteos de CD4 por debajo de 200 c�lulas por mm� ampl�an la lista de posibilidades diagn�sticas. Dentro de aqu�llas que no tienen una explicaci�n obvia y que por lo tanto constituyen FOD, hay que recordar las infecciones por micobacterias at�picas, toxoplasmosis, criptococosis e infecci�n diseminada por citomegalovirus. FOD posquir�rgica. Es conveniente agregar a las causas ya reconocidas de FOD las pirexias posoperatorias, por la frecuencia con que se producen y las dificultades diagn�sticas que generan. Encontrar el origen requiere una prolija anamnesis y un examen cl�nico minucioso y reiterado, complementado con distintos procedimientos de laboratorio y de diagn�stico por im�genes. Las estad�sticas se�alan un porcentaje aproximado al 20% para la fiebre de etiolog�a infecciosa y un 80% para las que no responden a ese motivo. En un n�mero importante de casos no es posible determinar el origen de la fiebre. Se tendr�n en cuenta tres grandes grupos de enfermos de acuerdo con las causas que determinan la pirexia: las que no dependen directamente de la operaci�n, las que dependen de la operaci�n y las independientes de la operaci�n. Dentro del primer grupo son frecuentes: flebitis por cat�ter, flebitis qu�mica, trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, abscesos gl�teos, infecciones urinarias, infecciones del aparato respiratorio, fiebre por medicamentos y hepatitis posanest�sica. Dentro del segundo grupo se tendr�n en cuenta la infecci�n de la herida quir�rgica, infecciones de las serosas (peritonitis, meningitis, artritis), infecciones viscerales e infecciones sist�micas. Dentro del tercer grupo se considerar�n otras enfermedades coexistentes sin relaci�n con la enfermedad que motiv� el acto quir�rgico: lupus eritematoso, artritis reumatoidea, vasculitis al�rgica, linfomas y otras. Es importante establecer la relaci�n cronol�gica entre el acto operatorio y el comienzo de la fiebre. Cada caso debe ser considerado individualmente realiz�ndose una detallada anamnesis y un prolijo y cuidadoso examen cl�nico previo a los estudios complementarios. A continuaci�n se considerar�n las causas m�s frecuentes de fiebre posquir�rgica. Infecci�n de la herida. A pesar de los adelantos de la �poca actual, �sta es la causa m�s frecuente de fiebre en el posoperatorio. En general se presenta entre el quinto y el octavo d�a y se expresa con fiebre elevada, de comienzo brusco, que puede estar acompa�ada por escalofr�os. En determinadas circunstancias el per�odo de incubaci�n puede ser menor, 24 a 48 horas, como en las infecciones por estreptococos beta hemol�ticos o clostridios. En cambio en aquellos sujetos que reciben antibi�ticos o en inmunocomprometidos los signos de infecci�n pueden aparecer m�s tard�amente. En casos de anergia intensa puede haber pus en la herida sin signos locales de inflamaci�n. Factores locales y sist�micos predisponen a la infecci�n de las heridas: presencia de tejidos necr�ticos, co�gulos, espacios muertos, cuerpos extra�os, trastornos irrigatorios locales, edades extremas de la vida, obesidad, desnutrici�n, diabetes, insuficiencia renal, shock, neoplasias malignas, tratamientos citost�ticos, corticosteroides, neutropenia, disglobulinemias o disfunci�n inmunol�gica. Las bacterias que colonizan las heridas pueden ser de origen ex�geno (aire, instrumentos, equipo quir�rgico, piel del paciente, larga duraci�n del acto quir�rgico y curaciones posteriores) o end�geno (bacteriemia o contacto con contenido de v�scera hueca). Ante la sospecha de infecci�n de la herida debe realizarse el examen bacteriol�gico de la secreci�n o del material aspirado. El examen directo con coloraci�n de Gram muestra leucocitos polimorfonucleares y microorganismos que por sus caracter�sticas morfotintoreales pueden orientar la etiolog�a del proceso infeccioso. El examen bacteriosc�pico se completar� con cultivos, aislamiento bacteriano y pruebas de sensibilidad a los antibi�ticos. Las bacterias m�s com�nmente halladas son estafilococos y estreptococos. Sin embargo, la flora de selecci�n condicionada por tratamientos antibi�ticos puede determinar infecciones por bacilos gramnegativos u hongos. Hay que tener especialmente en cuenta el diagn�stico diferencial de infecci�n de la herida con los hematomas y seromas que tambi�n pueden presentar fen�menos inflamatorios locales. El diagn�stico por punci�n aspirativa encierra el riesgo de llevar una infecci�n a un �rea donde no exist�a, debiendo evaluarse esta posibilidad antes de punzar. Infecci�n urinaria. �sta es otra causa muy importante de fiebre en el posoperatorio. Es com�n en los sujetos a los que se les deja sonda vesical permanente a pesar de los estrictos cuidados del cat�ter y sistema de drenaje cerrado. La terap�utica antimicrobiana preventiva no evita la infecci�n, sobre todo despu�s de algunos d�as de permanencia de la sonda vesical, y adem�s provoca la aparici�n de cepas resistentes. En los pacientes de sexo masculino, tener en cuenta la aparici�n de prostatitis o epididimitis. Es rutinario en la fiebre del posoperatorio el estudio de la orina: sedimento, examen bacteriol�gico directo, cultivos, conteo de colonias y antibiograma. Estas infecciones pueden ser causa de bacteriemia y sepsis sobre todo en los pacientes sometidos a manipulaciones instrumentales o con obstrucci�n parcial de las v�as urinarias. Aparato respiratorio. Las complicaciones pulmonares son problemas frecuentes en el posoperatorio y muchas veces causa de muerte. La patolog�a previa del aparato respiratorio es una condici�n predisponente de gran importancia (fumadores, EPOC, asma, secuelas de infecciones parenquimatosas, pleurales o quir�rgicas). La atelectasia es uno de los problemas m�s comunes y se produce luego de operaciones abdominales o tor�cicas. Las zonas atelectasiadas pueden infectarse y determinar la aparici�n de un cuadro infeccioso. La aspiraci�n de contenido g�strico, en general asociada con los v�mitos posanest�sicos, determina un cuadro de neumonitis qu�mica. El pH bajo del jugo g�strico produce necrosis de las c�lulas alveolares tipo I, hemorragia alveolar, necrosis de la mucosa bronquial y formaci�n de membranas hialinas. Esta neumonitis puede no sufrir sobreinfecci�n bacteriana, dado que en general el jugo g�strico es est�ril. La aspiraci�n de contenido bucofar�ngeo, que lleva la flora que coloniza esa �rea, determina en cambio la producci�n de neumon�a bacteriana. Los microorganismos aislados son Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides melaninogenicus y Fusobacterium nucleatum, aunque tambi�n pueden hallarse otros g�rmenes. La mayor�a de los pacientes tienen infecciones mixtas, tres o cuatro microorganismos, con predominio de los anaerobios. Algunos estudios muestran la correspondencia entre la flora oral y la de la neumon�a aspirativa. En los pacientes hospitalizados, despu�s de 4 o 5 d�as, la flora orofar�ngea muestra bacterias aer�bicas pat�genas que incluyen Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus y Escherichia coli. Trombosis venosas profundas y tromboembolismo pulmonar. Estos procesos pueden originar fiebre en el posoperatorio sin que el cuadro cl�nico sea orientador o que incluso haga pensar en una complicaci�n infecciosa. El examen f�sico puede no evidenciar las tromboflebitis pelvianas o de las venas prost�ticas y aun es dif�cil en las de los miembros inferiores. Tambi�n el tromboembolismo pulmonar puede evolucionar con fiebre y sin la signosintomatolog�a cl�sica y requerir de centellogramas de la ventilaci�n-perfusi�n, flebograf�as y arteriograf�as pulmonares para confirmar el diagn�stico. Cat�teres intravenosos. Los cat�teres intravenosos pueden determinar fiebre por mecanismos infecciosos o no infecciosos. La infecci�n del cat�ter puede provenir de la piel circunvecina al mismo y provocar tromboflebitis supurada de donde se a�slan en general Staphylococcus aureus, pero tambi�n pueden aislarse estafilococos coagulasa negativos, bacilos gramnegativos y diversas especies de hongos como Candida albicans y Torulopsis glabrata. La colonizaci�n del cat�ter puede determinar bacteriemia o septicemia. Los aislamientos en los hemocultivos efectuados despu�s de haber retirado el cat�ter sugieren septicemia. En el estudio de la infecci�n por cat�ter deben realizarse cultivos cuantitativos o semicuantitativos en su punta. Los mecanismos no infecciosos de la fiebre por cat�ter intravenoso est�n dados por la presencia del mismo, generalmente en venas superficiales, o por irritaci�n qu�mica de los medicamentos que a trav�s de �l se vehiculizan. No siempre existen manifestaciones cl�nicas claras de la fiebre por cat�ter, por lo tanto, establecida la sospecha se proceder� a retirarlo. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se inyecten directamente en el paciente bacterias provenientes de la contaminaci�n de cat�teres, tubuladuras o soluciones parenterales, incluyendo la sangre o sus derivados. Esta situaci�n puede sospecharse ante un brote de infecci�n hospitalaria por el mismo microorganismo; con frecuencia bacilos gramnegativos hidr�filos o levaduras. Injertos vasculares y pr�tesis valvulares. Tanto los injertos vasculares como las pr�tesis valvulares pueden colonizarse con microorganismos. La presentaci�n cl�nica tiene un par�metro com�n que es el s�ndrome febril acompa�ado de escalofr�os, sudoraci�n y bacteriemia que puede llegar al shock bacteri�mico. La infecci�n puede ser precoz, antes de los 60 d�as de la cirug�a, y la contaminaci�n generalmente ocurre dentro del acto quir�rgico. Los microorganismos m�s frecuentes son los estafilococos y los bacilos gramnegativos. La infecci�n tard�a, despu�s de los 60 d�as del acto operatorio, se realiza por v�a de bacteriemia y los g�rmenes m�s frecuentes son los estreptococos y en segundo lugar los estafilococos. Hipertermia maligna. �ste es un raro trastorno del m�sculo esquel�tico, de origen gen�tico, que tiene una alta mortalidad (30 a 40%). Se presenta a los pocos minutos de la inducci�n anest�sica pero tambi�n puede hacerlo varias horas despu�s de finalizado el acto quir�rgico. La enfermedad se produce por una anormal liberaci�n del calcio por el sarcoplasma inducida por algunos relajantes musculares. Otros desencadenantes pueden ser los anest�sicos inhalatorios: halotano, ciclopropano y metoxifluorano. El cuadro cl�nico consiste en temperaturas entre 39 y 42�C, pudiendo en ocasiones llegar a los 44 a 46�C, acompa�adas de taquicardia, taquipnea, taquiarritmias, cianosis, rigidez muscular, acidosis, hipoxemia, hiperglucemia, hipocalcemia e hipercalcemia. Pueden agregarse mioglobinemia e insuficiencia renal aguda mioglobin�rica. Hepatitis por anest�sicos. El anest�sico m�s frecuentemente vinculado con la hepatitis posoperatoria es el halotano. La fiebre se presenta entre los 7 a 15 d�as del posoperatorio. En los enfermos que lo han recibido con anterioridad aparece entre las 24 a 48 horas. La fiebre se acompa�a de n�useas, v�mitos y suele haber hepatomegalia dolorosa. El laboratorio revela leucocitosis, eosinofilia y aumento de las enzimas hep�ticas. Fiebre por medicamentos. Un gran n�mero de agentes terap�uticos han sido sindicados de provocar hipertermia. El cuadro cl�nico tiene a veces a la fiebre como �nico elemento y en general el buen estado del paciente no est� en relaci�n con los picos febriles. Otras manifestaciones pueden acompa�ar a la fiebre y contribuyen a sospechar el diagn�stico de fiebre por medicamentos: erupciones cut�neas como exantemas morbiliformes, escarlatiniformes, mixtos, urticaria, eritemas polimorfos en sus variantes mucosas, cut�neas y cutaneomucosas; artralgias, adenopat�as dolorosas, hepatitis y nefritis. El laboratorio puede mostrar eosinofilia. Los medicamentos que con m�s frecuencia producen fiebre incluyen a casi todos los utilizados. La lista de ellos es grande y s�lo se se�alar�n algunos: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, tetraciclinas, cloranfenicol, nitrofuranos, isoniacida, anfotericina B, rifampicina, hidralacina, tiacidas, furosemida, difenilhidanto�na, carbamacepina, alfametildopa, alopurinol, salicilatos y otros. Ante la sospecha de fiebre por medicamentos deben suspenderse aqu�llos que resulten sospechosos. La fiebre puede persistir por varios d�as a pesar de la interrupci�n de la droga. Fiebre por transfusiones. La sangre o sus derivados pueden originar fiebre por mecanismos inmunol�gicos o por haberse contaminado con bacterias durante su manipulaci�n y almacenamiento. Adem�s con la sangre transfundida pueden transmitirse otras infecciones: hepatitis B, C, no A no B, citomegalovirosis, s�filis, brucelosis, paludismo, toxoplasmosis, enfermedad de Chagas y otras. Fiebre poscardiocirug�a. Despu�s de la cirug�a card�aca pueden aparecer cuadros febriles de etiolog�a a�n no determinada y de evoluci�n limitada, como los que ocurren despu�s de "bypass" coronarios o colocaci�n de pr�tesis valvulares y lo que se ha dado en denominar "fiebre poscardiotom�a" o "pospericardiotom�a". Tambi�n puede producirse un cuadro febril que comienza aproximadamente a las ocho semanas y que incluye hepatosplenomegalia, leucocitosis, linfomonocitos at�picos en el extendido de sangre perif�rica y alteraciones de las enzimas hep�ticas. �ste se resuelve espont�neamente en varias semanas y parece deberse a citomegalovirus. Fiebre poscirug�a abdominal. La aparici�n de fiebre despu�s de la cirug�a abdominal es un hecho muy frecuente. La causa principal, como en las otras cirug�as, es la infecci�n de la herida, en particular cuando se abordan �rganos infectados (apendicitis, colecistitis, diverticulitis). Le sigue en frecuencia la peritonitis que puede ser preexistente, si es que hubo perforaci�n de v�scera hueca o por contaminaci�n en el acto quir�rgico. �sta puede ser generalizada o localizada como en el caso de las colecciones supuradas: abscesos subfr�nicos, subhep�ticos, interasas o de fondo de saco de Douglas. La circulaci�n portal puede llevar g�rmenes al par�nquima hep�tico determinando hepatitis s�ptica y abscesos a ese nivel. Los esquemas antibi�ticos utilizados posteriormente a esta cirug�a no contemplan en general al enterococo que puede convertirse as� en germen de selecci�n y agente pat�geno de la infecci�n posoperatoria. Hay que tener muy en cuenta la posibilidad de colecistitis aguda, aun en ves�culas no liti�sicas, y la pancreatitis aguda como complicaci�n de una cirug�a abdominal. Sonda nasog�strica. La sonda nasog�strica puede provocar rinitis seguida de sinusitis maxilar como causa de fiebre en el posoperatorio. Adem�s provoca lesiones esof�gicas por dec�bito y favorece la esofagitis por Candida. BIBLIOGRAF�A
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