HANTAVIRUS Resumen: La aparici�n de un brote epid�mico de sindrome pulmonar por Hantavirus en la Rep�blica Argentina, enfermedad que ya fue reportada con aterioridad, tiene como connotaci�n mas importante el hecho de que es precisamente en nuestro pa�s donde se han demostrado por primera vez el contagio interhumano de la afecci�n. Summary:The appearance of epidemic cases of Hantavirus pulmonary syndrome, affection that was known already in the Argentine Rep�blic, has as connotation the fact that it is in our country for the first time where it is demonstrated the interhuman infection of this illness . Key words: Hantavirus, Hantavirus pulmonary syndrome, Hantavirus transmission. Si bien la definici�n del S�ndrome Pulmonar por Hantavirus (HPS) reconoce su existencia desde la comunicaci�n del 14 de mayo de 1993 , cuando se notifica al Departamento de Salud de Nueva M�xico de la muerte de 3 pacientes con patolog�a pulmonar sin diagn�stico etiol�gico, en una regi�n de EEUU conocida como "FOUR CORNERS", lugar donde se unen las fronteras de los cuatro estados de Utah, Arizona, Nueva M�xico y Colorado, ya exist�an en ese momento sospechas de la presencia de cuadros cl�nicos de parecida evoluci�n. La inmediata puesta en marcha de una conferencia entre los m�dicos tratantes y las autoridades federales de la salud hicieron posible analizar los datos cl�nicos comunes entre s�, que inclu�an pr�dromos, como fiebre, escalofr�os y mialgias, seguidos luego por disnea, tos, trombocitopenia, severa inestabilidad hemodin�mica, neutrofilia con formas inmaduras circulantes, aparici�n de linfocitos at�picos en sangre perif�rica, dehidrogenasa l�ctica elevada. El examen radiogr�fico de t�rax revelaba infiltrados intersticiales que se asemejaban a los observados en las enfermedades que se acompa�an de distres respiratorio del adulto. Pocas semanas despu�s se obten�a merced a este esfuerzo, el aislamiento del agente causal y su identificaci�n as� como la composici�n de su genoma. La enfermedad, con un alto �ndice de mortalidad en el grupo inicial (80 %), fue denominada como S�ndrome de distres respiratorio de etiolog�a inexplicada (UARDS). Exist�a como antecedente el hecho de que en 1951 entre las tropas norteamericanas y de las Naciones Unidas instaladas en Corea apareci� un brote de 5000 casos de apariencia cl�nica similar con el HPS, , pero con la diferencia que en esa oportunidad la enfermedad progresaba con hemorragias (gastrointestinal y subconjuntival), adem�s se agregaba falla renal aguda, (300 soldados fallecieron) siendo la causa de muerte shock o hemorragia, por estos motivos se la denomin� entonces fiebre hemorr�gica de Korea (HFRS). Se encontr� que la epidemia estaba asociada a la exposici�n previa de los enfermos a roedores, identific�ndose al agente como HANTAVIRUS o virus de HANTAAN. Alrededor de 100.000 personas son afectadas anualmente en China por este s�ndrome de fiebre hemorr�gica con una mortalidad que oscila entre 5 y 20 %. En todas las formas cl�nicas se reconoce a un virus de esta familia como agente y a los roedores que son portadores de los mismos, sin padecer la enfermedad. Tambi�n se registraron en Europa 300 casos de enfermedad por hantavirus, que abarc� a Alemania, Holanda, B�lgica y Francia . Hasta el mes de noviembre de 1996 han sido denunciados mas de 140 casos de S�ndrome Pulmonar por Hantavirus en los Estados Unidos, diseminados en 21 estados, as� como 7 casos en Canad� y 3 en Brasil. En la Rep�blica Argentina la presencia de infecciones por hantavirus , fu� comunicada por distintos investigadores desde la decada del 80, pero el brote actual de HPS en El Bols�n provincia de R�o Negro, comienza aparentemente en 1995 habi�ndose producido mas de setenta y siete casos y est�n apareciendo otros, en lugares distantes como Salta y el norte de Buenos Aires y sur de la provincia de Santa Fe con un indice de mortalidad de 48 %. El Hantavirus tiene una alta infectividad , habi�ndose dado el caso de visitantes de laboratorios que contrajeron la afecci�n luego de estar unos minutos en el ambiente.donde se encontraban ratones infectados en estudio.es precisamente en Argentina donde se comunicaron los primeros casos de transmisi�n de persona a persona A continuaci�n y extractados de la bibliograf�a exponemos un resumen de los datos mas comunes recogidos en la misma. Aspectos cl�nicos en la admisi�n : Fiebre, mialgias y escalofr�os y est�n frecuentemente asociados, nauseas, v�mitos, cefaleas, diarreas y malestar general . A veces se acompa�an de respiraci�n suspirosa, v�rtigo, artralgias, dolor precordial o del dorso del t�rax, dolor abdominal, sudoraci�n y tos. Raramente comienzan con rinorrea y ulceraciones de las fauces. Presentaci�n cl�nica : Al examen f�sico, presentan taquipnea, taquicardia, dolor lumbar y rales crepitantes a la auscultaci�n pulmonar, inyecci�n conjuntival, petequias cut�neas y microves�culas en el paladar. El ex�men radiol�gico presenta en forma muy temprana infiltrados bilaterales sim�tricos con patente alveolar, y puede usualmente mostrar efusiones de l�quido intraalveolar. Laboratorio : Leucocitosis con desviaci�n a la izquierda, metamielocitos circulantes, linfocitos at�picos, hematocrito aumentado, plaquetopenia. Aumentos de la dehidrogenasa l�ctica, transaminasas glut�mico pir�vica y oxalac�tica e hipoproteinemia. Progresi�n Cl�nica : El cuadro cl�nico prodr�mico dura entre 3 y 6 d�as, instal�ndose luego el per�odo de estado con las complicaciones cardiorrespiratorias, hipoventilaci�n y shock con una duraci�n promedio de 7 a 10 d�as, para luego si se superan estas, entra en una convalecencia. Las variantes del cuadro cl�nico del S�ndrome Pulmonar por Hantavirus permanece aun hoy sin definir exactamente, existen casos con enfermedad pulmonar leve, otros que se acompa�an de afecci�n renal. Por lo anterior, y dependiendo de los recursos que se dispongan se deber�a incluir en la sospecha de la enfermedad a :
Consejos para el comienzo del manejo del paciente con S�ndrome Pulmonar por Hantavirus : Instalaci�n en forma muy temprana de cuidados en terapia intensiva. Evitar episodios de hipoxia, especialmente durante el traslado a la unidad de cuidados intensivos. Ventilaci�n asistida temprana. Monitoreo cuidadoso de la oxigenaci�n, del balance de l�quidos y tensi�n arterial. Monitoreo y terapia en unidades de cuidados intensivos : Cateterizaci�n arterial. Cat�ter PA Maniobras de resucitaci�n. Ventilaci�n mec�nica. Uso de agentes inotr�picos en forma muy temprana. Consideraci�n de maniobras extras de salvataje. ( oxigenaci�n extracorp�rea por membrana) (ECMO). Confirmaci�n del diagn�stico por laboratorio : Serolog�a: IgM, IgG. Inmunohistoqu�mica. Los anticuerpos monoclonales sirven para la tinci�n y detecci�n inmunol�gica en cortes de tejidos, con anticuerpos fluoresceinados. Reacci�n de PCR. Reverse transcription and polymerasa chain reaction RT-PCR es �til para la detecci�n de (FC) Four Corners Hantavirus tanto en tejidos de autopsia como en c�lulas mononucleares. El Centro de Detecci�n de Enfermedades de los EEUU ( CDC ) desarroll� un m�todo ELISA para la detecci�n de la prote�na FC recombinante. Otro grupo de investigadores del UNM HSC (Universidad de Nueva Mexico Health Sciences Center ) desarroll� un m�todo de Western Blot para detectar anticuerpos contra el Hantavirus FC, G1 glicoprote�na que tiene la ventaja de ser altamente espec�fico para el Hantavirus. Algunos comentarios sobre el Hantavirus: Pertenece a la familia BUNYAVIRIDAE de la que el virus de Hantaan es uno de sus g�neros. Todos los dem�s g�neros de esta familia el Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus y Tospovirus son transmitidos por mosquitos, moscas y otros artr�podos, en el caso del Hantavirus solo se transmite por aerosolizaci�n de los detritus de los roedores que los portan, pero no sufren la enfermedad. La part�cula viral es esf�rica, de un tama�o de 80 a 120 nm . El genoma del virus estudiado por Brian Hjelle de la Escuela de Medicina de Nueva M�xico contiene 3 segmentos que por su tama�o se denominaron L (grande), M (mediano) y S (peque�o). El segmento L de 6,5 a 14,4 kb contiene la polimerasa para la transcripci�n, el M de 3,2 a 6,3 kb corresponde a la cubierta o membrana y contiene dos glicoprote�nas G1 y G2, el segmento S de 0,8 a 2 kb contiene el nucleoc�pside . La cubierta lip�dica del Hantavirus es susceptible a la mayor�a de los desinfectantes y detergentes de uso dom�stico, tambi�n a la soluci�n dilu�da de hipoclorito de sodio y al alcohol et�lico al 70 %. La infecci�n en humanos se produce siempre por la aspiraci�n de la aerosolizaci�n del polvo ambiente contaminado con saliva o excretas de los roedores contaminados, aunque esta comunicada en la Argentina la posibilidad de contagio interhumano, no se conocen a�n las v�as de este proceso. Si bien no ha sido demostrada la posibilidad de contagio por ingesti�n de alimentos contaminados por el virus, por contacto con mucosas o por rupturas de la barrera de la piel, todas estas posibilidades no has sido descartadas por completo. Por el contrario es posible el contagio por mordeduras de ratones a seres humanos. No se conoce cuanto tiempo sobrevive el virus en la intemperie. El efecto del virus sobre las c�lulas vertebradas es el de fusi�n celular a PH bajos. El virus se replica en el citoplasma de las c�lulas infectadas despu�s de la transcripci�n del RNA gen�mico. Los estudios de Hjelle evidenciaron que el Hantavirus no emerge, como se crey� en 1993 de una mutaci�n viral sino de un trastorno ecol�gico que posibilit� un contacto mas cercano entre el hombre y los roedores portadores. Para ello, utilizando t�cnicas de Western Blot, Hjelle revis� muestras de sueros de casos sospechosos archivados en 1959, 1975 y 1985 , concluyendo que la respuesta antig�nica era similar a la del Hantavirus de Four Corners (FC). Drogas antivirales: La bibliograf�a cita dos drogas con efecto antiviral espec�fico contra el hantavirus son el Ribavirin y el Bradycor. El primero tiene una indicaci�n espec�fica en infecciones respiratorias sinciciales de los ni�os, administr�ndoselo en forma de aerosol, pero en EEUU se demostr� que disminuye la mortalidad en los casos graves de HPS cuando es administrado intravenoso dentro de los primeros cinco d�as de comienzo de la enfermedad, su efecto se produce posiblemente por inhibici�n de la polimerasa viral bloqueando la s�ntesis de los �cidos nucl�icos virales. La segunda droga utilizada es el Bradycor, un antagonista de la bradiquinina que est� muy elevada en el HPS. Est� a�n en estudio su indicaci�n. Histopatolog�a : Pulm�n: Neumonitis intersticial: congesti�n, infiltrado intersticial de c�lulas mononucleares agrandadas (inmunoblastos ). Edema intraalveolar y septal. Membrana hialina focal. Ausencia o evidencias m�nimas de restos celulares, neutr�filos, injuria epitelial, inclusiones virales y hongos o bacterias con tinciones espec�ficas. Histopatolog�a de otros �rganos: c�lulas mononucleares agrandadas ( inmunoblastos), en ganglios linf�ticos (senos linf�ticos y regiones paracorticales), bazo (pulpa roja y vainas periarteriolares), h�gado y en vasos de diferentes �rganos). Control de la poblaci�n de roedores : Eliminaci�n de acceso a los alimentos. Guardar los alimentos y bebidas de perros y gatos durante la noche. Guardar los restos de comidas y desperdicios bien cerrados en contenedores sin posilbilidad de acceso para los roedores. Prevenir el acceso de roedores: cortado de pastos en un radio de por lo menos 30 metros alrededor de la casa. Usar continuamente trampas a resorte para la captura de roedores, el uso de rodenticidas debe ser precedido por la colocaci�n de insecticidas para evitar la diseminaci�n de otras plagas. Precauciones a seguir como medidas de seguridad : Eliminaci�n de restos de alimentos, lavado de la vajilla de cocina y mesa, limpieza de pisos, mesas y enseres. Colocar la madera y troncos de �rboles cortada fuera de la casa a una distancia mayor de 30 metros de la casa habitaci�n. Eliminar la presencia vecina de veh�culos abandonados, neum�ticos usados y toda otra situaci�n que pueda ser utilizada como guarida por los roedores. Colocar los alimentos y bebidas de los animales dom�sticos a resguardo durante la noche. Guardar los desperdicios en contenedores perfectamente cerrados que eviten totalmente el acceso de roedores. Prevenir la entrada de roedores en las casas, sellando todo orificio mayor de 1 cm de di�metro. Precauciones en las �reas presuntamente expuestas a la presencia de roedores. Estas �reas son sospechadas por la presencia de heces o animales muertos. No utilizar aspiradoras ni barrer los ambientes sospechosos para evitar la aerosolizacion. Los roedores muertos y las �reas expuestas deben ser rociados con desinfectantes de uso general para casas habitaci�n o simplemente con hipoclorito de sodio, evitar en todo momento la aerosolizaci�n de las part�culas y polvo depositado en el piso y ambientes. Colocar todos los materiales a descartar y desperdicios en bolsas pl�sticas sellarlas y luego cerrarlas en una segunda bolsa tambi�n sellada. Enterrar los desperdicios en hoyos de no menos de 1 metro de profundidad o proceder a su incineraci�n completa. Se deber� tener especial cuidado en la puesta en marcha de aparatos de aire acondicionado cuyos filtros o conductos puedan haber tenido contacto con polvo contaminado, roedores o excretas de los mismos. La misma precauci�n deber� considerarse con el uso de ventiladores, a los que deber� evitarse de poner en marcha antes de haber tomado todos los cuidados l�gicos. Precauciones en personas que tengan contacto con enfermos y viviendas con infecci�n confirmadas. Como dijimos al comienzo a fines de 1996 se comunicaron en la Argentina posibles casos de transmision de persona a persona por lo que deberian seguirse los siguientes consejos en caso de contactos. Las personas que tengan que ocuparse de la limpieza de casas, que se conozca que hayan tenido infecci�n deben ser especialmente instru�das en cuanto a los cuidados que se debe tener para esa tarea. A estas personas se les debe tomar una muestra de suero, que deber� ser conservada a -20 C� como testigo basal de su tenor inmunol�gico. Las personas involucradas en estas tareas deben ser provistas con ropas (descartables si es posible), calzado de goma o cubre calzado descartable, guantes de l�tex o goma, m�scaras de ventilaci�n apropiadas tales como media m�scara purificadora de aire o de presi�n negativa, o provistas con respiradores de alta eficiencia con filtros (HEPA) o con purificador de aire (PAPR) con filtros HEPA. Los respiradores, aun los de presi�n negativa no son considerados �tiles si el cabello interfiere con el cierre y adaptaci�n de la m�scara. Todos los elementos utilizados por estas personas deber�n ser descontaminados al final del d�a. Si no se dispone de ropa descartable para el personal afectado, se deber� proceder al lavado en el mismo lugar de todos los elementos reutilizables. Si no se dispone de lavarropas en el lugar, toda la ropa utilizada deber� ser sumergida en l�quido desinfectante, hasta que pueda ser lavada. Todo el material potencialmente infectante inclusive los filtros de las m�scaras que no puedan ser incinerados in-situ, deber�n ser envueltos en doble bolsa pl�stica, si va a ser trasladado deber� ser etiquetado como material infectante. El personal que tuviera contacto con material considerado infectante, deber� ser informado que durante un lapso de 45 d�as deber� mantener control estricto sobre su salud y consultar en forma inmediata ante cualquier s�ntoma febril que presente. El m�dico interviniente deber� tomar una muestra de suero para cotejarla con la muestra basal tomada antes de comenzar las tareas. Precauciones para las personas que deseen acampar en �reas infectadas. No hay evidencia que sugiera que se deba restringir el acceso de los acampantes en las �reas afectadas, siempre que se sigan las indicaciones generales para los ambientes cerrados y deshabitados, as� como el cuidado con los alimentos, lavado o hervido de los mismos. Posibles causas de los brotes epidemiol�gicos de HPS La aparici�n de brotes epidemiol�gicos de HPS est�n casi siempre asociados con :
Referencias :
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