PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA 
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS

Dra. Nélida Laura Espeche

 

RESUMEN

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente, recurrente y de mal pronóstico en pacientes con enfermedades hepáticas y cirrosis. Treinta y seis pacientes consecutivos con cirrosis hepática y ascitis fueron incluidos en un trabajo prospectivo para analizar la frecuencia, hallazgos clínicos y bacteriológicos, recurrencia y pronóstico de la PBE. Fueron definidas tres variantes de PBE: PBE cultivo positivo (PBECP), ascitis neutrocítica cultivo negativo (ANCN) y recurrencia de PBE (RPBE). La incidencia fue del 22%. La forma clínica de presentación incluyó fiebre y signos abdominales en el 80% de los casos, ninguno fue asintomático. Estuvo asociada a empeoramiento de la ascitis e insuficiencia renal (50%), grupo C de Child (75%) y mal pronóstico ya que la mitad de los pacientes fallecieron.

Los cultivos del líquido ascítico fueron positivos para gérmenes entéricos en el 50% de los casos de PBE, hallándose además parámetros de laboratorio de franca insuficiencia hepática.

SUMMARY

SBP is a frequent, recurring complication with a bad prognosis in patients suffering from liver disease and cirrhosis.

Thrity six consecutive patients with cirrhosis of the liver and ascites were included in a prospective trial to analyze the frequency, the clinical and bacteriological findings, recurrence and prognosis of SBP. Three SBP variants were defined: SBP positive culture (SBPPC), neutrocytic ascites negative culture (NANC) and recurrence of spontaneous bacterial peritonitis (SBPR).

The incidence found was 22%, 50% corresponding to SBP. The clinical presentations included high temperature and abdominal signs in the majority of cases (80%). None of them was asymptomatic. They were associated to woesening of the condition of ascites and renal insufficiency (50%), Child group C (75%) and with a bad prognosis as half of the patients died. The ascetic fluid cultures were positive for enteric germs in 50% of the SBP cases and laboratory parameters of liver insufficiency were also found.

INTRODUCCIÓN

La PBE, se caracteriza por el comienzo repentino de una peritonitis aguda bacteriana, sin un foco aparente de entrada ya sea intra-abdominal y/o intraperitoneal asociada en general a bacteriemia por gérmenes entéricos en un paciente portador de cirrosis con ascitis.1

Descripta por 1era vez en 1964 por Conn, H.O 2-3 , su prevalencia es del 10-30% y está relacionada a hepatopatías graves de etiología alcohólico. La colonización del líquido ascítico (LA) está favorecida por el déficit funcional del SRE, la disminución en la concentración de C3, el bajo contenido proteico y la capacidad opsónica específica para Escherichia Coli, Streptococcus fecalis y Pneumococcus descendidas.4-5 Recientemente,6 se encontró un incremento en las concentraciones de factor de necrosis tumoral alfa e interleukina 6 en el suero y en el L.A. de pacientes con PBE observándose una reducción en sus niveles luego del tratamiento.

Se resalta una incidencia más importante de PBE en aquellos que presentan ascitis a tensión: 30,7% en comparación con el 6% de todos los pacientes.7 En otro estudio realizado en Chile8 los

autores concluyeron que, aunque la descompensación de la hepatopatía con o sin fiebre es la forma de presentación más frecuente, dos hechos merecen especial consideración: a) Sólo un tercio de los pacientes tienen síntomas o signos abdominales que sugieren peritonitis. b) Pacientes con PBE pueden ser asintomáticos.

Es por ello que, se recomienda realizar una punción abdominal en todo paciente que se interna con o sin clínica de PBE e inocular los primeros 10 ml de la muestra en un frasco de hemocultivo dado que se observó que la recuperación de gérmenes con esta técnica es superior al 90% en contraposición al 40% cuando se emplean las técnicas convencionales.9

Basamos el diagnóstico de PBE en: la sospecha clínica, el cultivo del LA y la determinación en el mismo de leucocitos, proteinas, PH (gradiente ph sangre/L.A.)10 Jorge Findor1 , puntualiza los siguientes criterios con respecto a esta entidad:

A) Peritonitis bacteriana espontánea (PBE):

1) Clínica de PBE
2) Recuento de neutrófilos = ó > 250/mm3 en LA.
3) Cultivo positivo, casi siempre para un sólo gérmen.
4) Gradiente de ph sangre/LA superior a 1.1gr%
5) Ausencia de una vía intra-abdominal y/o intraperitoneal de infección.

B) Ascitis neutrocítica (ANCN):

1) Negatividad del cultivo
2) Recuento de neutrófilos en el líquido ascítico = ó > a 250 /mm3
3)Ausencia de antibioterapia reciente. 4) Ausencia de otras causas que justifiquen un hallazgo elevado de neutrófilos(pancreatitis, tbc)

C) Bacterioascitis Monomicrobiana no neutrocítica (BMNN):

1) Ausencia de manifestaciones clínicas de peritonitis.
2) Cultivo positivo con recuperación de un único gérmen.
3) Recuento de neutrófilos en el LA = ó < 250/mm3.
4) Ausencia de una vía intra-abdominal y/o intraperitoneal de infección.
5) Se transforma en PBE si el recuento de neutrófilos > 250/mm3

D ) Recurrencia de PBE (RPBE):

1) Nuevo episodio de PBECP o ANCN posterior a tratamiento exitoso de un cuadro previo de PBE.
2) Se define tratamiento exitoso a aquel en que se hallan < 250 neutrófilos/mm3 y cultivo negativo en paracentesis de control luego de completar 10-15 días de tratamiento antibiótico.

Las infecciones del L.A. son mayormente monomicrobianas, siendo los gérmenes más frecuentes Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae en un 50-70%, mientras que el género Streptococcus oscila entre un 15-75% de los casos.11

El diagnóstico diferencial debe establecerse con la Peritonitis secundaria (PS) y tuberculosa (PT).12 Ante la sospecha de PS se deberán extremar los recursos diagnósticos dado el mal pronóstico de todo gesto quirúgico o de un retraso en los mismos en este tipo de pacientes. La presencia de dos gérmenes o de anaerobios en el examen directo del LA permite sostener el diagnóstico de PS y adoptar conducta acorde. En la PT se observa granulomas caseificados y con acidoresistencia positiva en el tejido peritoneal.

Hace pocos años la mortalidad comunicada era cercana al 90%,13 observandose en la actualidad una reducción al 40%, la misma se asocia al diagnóstico precoz y a una terapia antibiótica más eficaz y con menos efectos adversos.14

Los hechos que parecen estar más correlacionados con la mortalidad son: 11 a) Pertenencer al grupo C de Child. b) Adquisición intrahospitalaria del episodio de PBE.c) Ingreso con bilirrubinemia total > a 3 mgr%. d) Ingreso con tiempo de protrombina < al 40%.

La elección de la antibioticoterapia es empírica basada en los patógenos más probables.15 Se recomienda cefalosporinas de 3era generación: Ceftriaxona 2 gr/día o Cefotaxima 6gr/día durante 10-14 días. Punción de L.A. de control a las 48 hs, considerándose respuesta adecuada si el rto de neutrófilos del L.A. es < al 50% del inicial, así como los parámetros de mejoría clínica y de laboratorio. La sobrevida a los 6 meses es del 30%, inferior a la presentada por los pacientes con L.E.( 65%), siendo la supervivencia a los 5 años igual a cero.16

La probabilidad de recurrencia es del 40% a los seis meses y cerca del 70% al año de seguimiento. Algunos trabajos17 proponen realizar profilaxis con quinolonas luego del primer episodio de PBE, a fin de lograr una decontaminación selectiva del tracto gastrointestinal inhibiendo el crecimiento de la flora aerobia gram negativa y preservando la flora anaerobia.

Es importante resaltar que el tratamiento diurético,18 al aumentar la concentración de proteinas y complemento en el L.A. eleva la capacidad opsónica del mismo, disminuyendo el riesgo de PBE.

El objetivo del presente trabajo fue establecer la prevalencia de PBE y caracterizar sus hallazgos clínicos y bacteriológicos.

MATERIAL Y METODOS

Se incluyeron en este estudio los pacientes internados en ambas salas de Clínica Médica del Hospital Raúl F. Larcade de San Miguel, desde el 01/01 al 31/12 de 1995, que presentaban ascitis por hipertensión portal, definida como un gradiente entre la concentración de albúmina del plasma/LA > a 1.1 gr%.

Según el análisis del LA, los pacientes se ordenan en tres grupos:

Grupo 1: líquido ascítico estéril (LE).
Grupo 2
: PBE y sus formas de presentación : PBECP, ANCN, RPBE.
Grupo 3: BMNN.

En el plasma se determinó al ingreso y cada 4 días: hemograma, bilirrubinemia total y directa, FAL, TGO, TGP, creatininemia, tiempo de quick, ionograma plasmático e ionograma urinario, pseudocolinesterasa. Se enviaron 2 muestras para hemocultivo.

Los parámetros clínicos a evaluar en forma diaria fueron la presencia o ausencia de: fiebre o escalofríos, sepsis, oliguria, insuficiencia renal, dolor abdominal, grado de insuficiencia hepática, asintomático, evolución de la ascitis, alta, óbito.

Se les asignó a todos los pacientes dos tipos de tratamiento:

1) De la ascitis:se comienza con 100 mg de espironolactona más 40 mg. de furosemida v.o /día, incrementándose a la misma dosis cada 72 hs. hasta lograr un efecto diurético satisfactorio definido por un descenso del peso de no menos de 400 gr/día hasta un máximo de 160 mg. de furosemida y 600 mg. de espironolactona. Se reinstala a igual dosis si hubiese abandono o se incrementará si la respuesta es inadecuada. Se realizará paracentesis evacuadora cuando se presente ascitis a tensión.

2) De acuerdo al grupo perteneciente se le asignó el siguiente plan:

Grupo 1 (L.E): no recibe atb, se controlan parámetros clínicos y ante cualquier signo de descompensación se efectúa punción abdominal

Grupo 2 (PBE en sus tres formas de presentación): a todos se les indica cefalosporinas de 3era generación durante 14 días

Grupo 3 (BMNN): si el germen recuperado es uno de los habituales y se descarta contaminación, se procede como en el grupo 2.

Se confeccionó una base de datos y cada una de las variables intervinientes fue tabulada para cada grupo, relacionándose las mismas en una tabla de frecuencias. (ver tabla I)

Pertitonitis Bactereana Espontánea
Tabla Nº 1
Prevalencia de PBE y su relación con las variables intervinientes
Grupo I II III
Frecuencia 28 8 0
(%) 78 22 0
Edad X 50.7 ± 2 47.0 ± 2 0
Fiebre (%) 21,5 87,5 0
Encefalopatía (%) 68%: I-II
32%: III-IV
37,5%:II
62%:III
0
Asintomático (%) 57 0 0
Sig.Abdom. (%) 43 62,5 0
Child- A (%) 17 0 0
Child- B (%) 32 25 0
Child- C (%) 47 75 0
Alta (%) 78,5 50 0
Obito (% 21,5 50 0
Insuf. Renal (%) 28,5 62,5 0
Empeora ascitis 18 50 0
Sexo: Masc/ Fem 9/1 3/I 0

RESULTADOS

Ingresaron al estudio 36 pacientes, de los cuales 28 pertenecían al grupo 1 (L.E) y 8 al grupo 2 (PBE en sus tres variantes clínicas).

De las ocho PBE, cuatro correspondieron a PBECP (50%), tres a ANCN y uno a RPBE (12,5%). No hubo ningún caso de BMNN.

Tres pacientes fueron eliminados, dos por peritonitis secundaria (ca. colon perforado y apendicitis)y uno por peritonitis tuberculosa.

Tres pacientes fueron excluidos por ascitis de otra etiología.

El promedio de edad fue: grupo 1: 50.7 +- 2; grupo 2 : 47.0 +- 2.

En relación al sexo el predominio fue masculino en una proporción de 9/1 para el grupo 1 y de 3/1 para el grupo 2.

La etiología de la enfermedad hepática fue alcohólica en 34 pacientes, 1 autoinmune y la otra post-hepatítica. La mayoría(87,5%)de los casos de PBE presentó fiebre, sin embargo en el 21 % con LA estéril se halló fiebre de etiología no aclarada.

La encefalopatía se registró en todos los pacientes, en el grupo 1 la mayoría (68%) presentó grado I-II, en contraposición en el grupo 2 la mayor incidencia (62%) correspondió al grado III.

En la PBE no hubo episodios asintomáticos.

Los signos abdominales ya sea en forma de dolor difuso o de irritación peritoneal estuvieron presentes en el 75% de los casos de PBE, no obstante el 43% con L.E. presentó dolor abdominal.

En relación al Score de Child , un gran porcentaje pertenece a la categoría C: 47% para el grupo 1 y 75% para el grupo 2.

La insuficiencia renal fue de mayor gravedad y frecuencia en los pacientes que presentaron PBE (68,5%). La ascitis empeoró en la mitad de los pacientes del grupo 2, en contraposición al 18% del grupo 1. Las manifestaciones clínicas fueron similares entre las variantes de PBE, el único caso de recurrencia se asoció a mala evolución de la ascitis, insuficiencia renal, grupo C de Child y óbito. Fallecieron 10 pacientes, seis del grupo 1 y cuatro con PBE. Las causas de muerte fueron fallo hepatorenal y hemorragia digestiva en el grupo 1, se agrega shock séptico en el grupo 2.

Los gérmenes aislados del cultivo del L.A. fueron gram - en todos los casos: Escherichia Coli y Klebsiella pneumoniae; no obstante el examen directo con tinción de gram fue siempre negativo. Los hemocultivos fueron positivos en la mitad de los casos, ambos a Escherichia Coli. El recuento de PMN del LA fue muy elevado al ingreso en todos los casos de PBE, superando los 600 elementos, observándose un descenso superior al 50% del inicial luego de 48 hs de tratamiento.En todos los pacientes del grupo 2 se halló hipoalbuminemia y tiempo de Quick por debajo del 40%.

Asimismo se presentaron una mayor cantidad de intercurrencias asociadas al episodio de PBE: hemorragia digestiva, empeoramiento de la encefalopatía, fallo renal y sepsis. Se observó además severa hiponatremia en todos los casos de los pacientes que fallecieron, la misma fue refractaria a los distintos planes de reposición.

La probabilidad de sobrevida a los seis meses fue del 43 % para los pacientes con PBE y del 68% para el grupo con LA estéril, p< 0.05. La mortalidad asociada a un episodio de PBE fue del 50%, en todos los casos se corresponde con PBECP.

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia, la PBE tuvo una prevalencia del 22%, similar a la hallada en otros centros. Las variantes de PBE no mostraron diferencias en lo que respecta a los hallazgos clínicos y de laboratorio, si se observó una mayor mortalidad en PBECP.19-20

El porcentaje de rescate del gérmen del LA (50%), a pesar de haber utilizado técnicas mejoradas de diagnóstico, no fue el esperado.

La mortalidad asociada a un episodio de PBE fue del 50% , en discrepancia con los datos publicados (30%). Esto podría atribuirse a una población con condiciones socio económicas en extremo desfavorables y en los que la gravedad de la enfermedad hepática subyacente es un factor de relevancia dado que nuestros pacientes pertenecían al grupo C de Child. Los resultados de este trabajo refuerzan el concepto de que la ascitis no es una manifestación benigna ni cosmética en pacientes con hipertensión portal, por lo tanto se debe insistir en medidas efectivas a fin de reducir la misma.

Asimismo se propone terapéutica profiláctica con quinolonas a fin de evitar la recurrencia de PBE.

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20. Runyon B.A.: Monomicrobial non-neutrocytic bacterioascitis: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1990; 12: 710-15.

-Tabla N 1-

Prevalencia de PBE y su relación con las variables intervinientes

Grupo I II III
Frecuencia
28 8 0
( % ) 78 22 0
Edad X 50.7 +- 2 47.0 +-2 0
Fiebre (%) 21,5 87,5 0
Encefalopatía (%) 68%:I-II 32%:III-IV 37,5%:II 62%:III 0
Asintomático (%) 57 0 0
Sig.Abdom. (%) 43 62,5 0
Child-A (%) 17 0 0
Child-B (%) 32 25 0
Child-C (%) 47 75 0
Alta (%) 78,5 50 0
Obito (%) 21,5 50 0
Insuf.renal(%) 28,5 62,5 0
Empeora ascitis 18 50 0
Sexo:Masc/Fem 9/1 3/1 0


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