¿Cómo se define una forma GRAVE?

Hoy se debe definir a una pancreatitis aguda como leve o grave según el cuadro clínico, los criterios pronósticos: Ranson (cuadro 1), Imrie (cuadro 2), APACHE II, el dosaje de ciertas sustancias como indicadores de necrosis (proteina C reactiva, elastasa, interleukina 6, etc.), el lavado peritoneal29 y la tomografía computada dinámica.

Cuadro 1 SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (Ranson)

Al Ingreso

Durante Las Primeras 48 Horas

Edad Mayor De 55 Años

Disminución Del Hematocrito >10%

Glucemia > 200 Mg/Dl

Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl

Leucocitosis > 16000/Mm3

Pao2 < 60 Mm Hg

LDH Sérica > 350 UI/L

Déficit De Base > 4 Meq/L

TGO Sérica > 250 UI/L

Secuestro De Líquido > 6 Litros

Calcemia < 8 Mg/Dl

 

Cuadro 2 CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW
(Imrie)

Leucocitosis > 15000 mm3

Glucemia > 180 mg/dl

Uremia > 45 mg/dl

Uremia > 45 mg/dl

Pao2 < 60 mm Hg

Calcemia < 8 mg/dl

Albuminemia < 3,2 g/dl

TGO o TGP sérica > 200 UI/l

LDH sérica > 600 UI/l

Datos obtenidos en cualquier momento durante las primeras 48 horas

Según el Simposio de Atlanta11, la pancreatitis aguda grave está relacionada con fallas orgánicas y el desarrollo de complicaciones locales: el proceso inflamatorio pancreático y peripancreático evolucionan hacia la necrosis, la infección de la necrosis, la formación de abscesos o pseudoquistes. El paciente presenta un cuadro clínico que no mejora con el simple ayuno y la hidratación parenteral; el íleo se prolonga en el tiempo, se puede palpar una masa abdominal en epigastrio y puede presentar ascitis. La constatación de equimosis a nivel del flanco (signo de Grey-Turner) o periumbilical (signo de Cullen) son poco frecuentes pero específicos de gravedad. Debido a las fallas orgánicas el paciente podrá presentarse hipotenso a pesar de una correcta reposición de la volemia, oligúrico, taquipneico, encefalopático. Es excepcional que una forma leve evolucione a una grave posteriormente a las 72 horas del inicio del cuadro clínico. Objetivamente la pancreatitis aguda grave se define como tal si el paciente presenta 3 o más signos de Ranson o de Glasgow (Imrie) u 8 o más puntos de score en el APACHE II. En el lavado peritoneal la presencia de más de 20 ml de ascitis, líquido de color rojo oscuro cualquiera sea el volumen obtenido o la aspiración mediante lavado de un fluido rojizo son criterios de pancreatitis aguda grave. La constatación de una necrosis pancreática y su magnitud según los hallazgos de la tomografía computada dinámica es otro criterio de gravedad.

EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE UNA PANCREATITIS AGUDA GRAVE

CRITERIOS PRONOSTICOS:
PREDICCION DE LA EVOLUCION MEDIANTE LOS SISTEMAS DE SCORE MULTIPLE

Un criterio pronóstico debe predecir la forma clínica (leve o grave) lo más precozmente posible, con parámetros sencillos de obtener y con elevada eficacia es decir con una mínima cantidad de falsos positivos y falsos negativos. Aún no se ha hallado el sistema perfecto. Los sistemas de score pronóstico cumplen dos objetivos fundamentales:

  1. Diferenciar aquellos pacientes que cursarán un cuadro leve de los que cursarán uno grave. Si es leve el paciente será internado en la sala general y se evitará su internación en la unidad de Cuidados Intensivos así como métodos invasivos de diagnóstico y tratamiento que aumentarían la morbilidad y los costos. Por el contrario los cuadros graves deberán internarse en la unidad de Cuidados Intensivos donde se controlarán estrictamente evitando estados de hipovolemia, hipotensión arterial sostenida, oliguria, hipoxemia, etc., que contribuirían a deteriorar aún más al paciente al no ser compensados correcta y tempranamente.
  2. Poder clasificar a los pacientes con el fin de protocolizar tratamientos y poder comparar resultados.

La simple evaluación clínica al ingreso tiene una considerable cantidad de falsos negativos: es decir pacientes que clínicamente no aparentan cursar un cuadro grave y que finalmente evolucionan de esa manera. A las 48 horas adquiere gran precisión. Obviamente un sistema de score pronóstico debe ser más preciso y requerir menos tiempo de evolución que el examen clínico para predecir el tipo de ataque. Los criterios de Ranson y de Imrie (o de Glasgow) requieren recoger datos durante 48 horas. El APACHE II también es útil en este sentido y tiene como ventaja el poder ser utilizado desde el ingreso del paciente. En los cuadros 3 y 4 se puede observar la eficiencia para predecir un ataque grave con el examen clínico, el APACHE II, los criterios de Ranson y de Imrie.

 

Cuadro 3 PREDICCION DE UNA FORMA GRAVE (Larvin y McMahon 1989)25

Sensibilidad
%

Especificidad %

V P P

V P N

Eficiencia
%

Al ingreso examen clínico APACHE II >9


44
63


95
81


68
46


87
89


84
77

A las 24 horas examen clínico APACHE II >10


59
71


96
91


78
67


90
93


88
87

A las 48 horas examen clínico Ranson >2 Imrie >2 APACHE II>9



66
75
61
75



95
68
89
92

 

76
37
59
71

 

92
91
90
93

 

89
69
83
88

V P P: valor predictivo positivo; V P N: valor predictivo negativo.

 

Cuadro 4 PREDICCION DE UNA FORMA GRAVE
(Wilson, Heath, Imrie 1990)52

Sensibilidad
%

Especificidad
%

V P P

V P N

Eficiencia
%

Examen clínico
al ingreso
a las 24 horas
a las 48 horas

34
47
44

98
100
100

87
100
100

83
86
86

83
87
87

Al ingreso APACHE II >5 APACHE II >7


95
68


54
67


40
40


97
87


64
68

Score APACHE II máximo entre días 1 a 3:
APACHE II >9
APACHE II >12

 


82
53

 


74
92

 


50
69

 


93
86

 


76
83

Score de Glasgow >3

71

88

66

91

84

Score de
Ranson >3

87

71

49

94

75

 En el cuadro 5 se puede comprobar la diferencia en la eficiencia predictiva de una forma grave según la etiología de la pancreatitis aguda sea litiásica o alcohólica.

Cuadro 5 EFICIENCIA PARA PREDECIR UNA FORMA GRAVE SEGUN
LA ETIOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA
(Wilson, Heath, Imrie 1990)52

Sensibilidad
%

Especificidad
%

V P P

V P N

Eficiencia
%

Litiásica APACHE II >9 Glasgow >3 Ranson >3


93
64
86


66
78
52


45
47
35


97
88
92


72
75
60

Alcohólica
APACHE II >9
Glasgow >3 Ranson >3


57
57
86


88
98
98


44
80
86


92
93
98


83
92
96

APACHE II: scores superiores a 9 puntos en los primeros 3 días.

En conclusión aún no contamos con un sistema para predecir eficientemente la forma clínica que cursará el paciente pero debemos utilizar por lo menos uno de ellos con el fin de clasificar a los pacientes, en este sentido nos inclinamos por el sistema APACHE II que además de ayudarnos a predecir el tipo de ataque (y es mas preciso que el Ranson en las pancreatitis agudas de origen litiásico, etiología que predomina en nuestro medio), nos ayuda a monitorear el curso de la enfermedad día a día y detectar tempranamente las complicaciones, lo cual no puede realizarse con el Ranson o el Imrie.

Lavado peritoneal: criterios de Mc Mahon

El lavado peritoneal28.29 se realiza mediante un catéter de diálisis peritoneal introducido a través de una incisión umbilical y dirigido hacia la pelvis. En primer lugar se aspira para lograr obtener líquido ascítico libre, constatándose el volumen, el color, el dosaje de amilasa y posteriormente el estudio microscópico que puede revelar la presencia de fibras o gérmenes (perforación de vísceras huecas). Si la aspiración fuera negativa se introduce en la cavidad peritoneal 1 litro de solución fisiológica, modificando el decúbito del paciente para que bañe toda la cavidad peritoneal; finalmente se recoge el material. Los criterios utilizados por Mayer y McMahon28 como pronósticos de un ataque grave son:

  1. Aspiración de 20ml o más de líquido libre en cavidad sin importar su color.
  2. Aspiración de líquido ascítico libre de color oscuro.
  3. Un retorno del líquido de lavado peritoneal de color rojizo.

En el cuadro 6 se puede observar la relación entre la mortalidad y las características del líquido ascítico libre aspirado de la cavidad peritoneal.

La concentración de amilasa en el líquido peritoneal es invariablemente mayor a la sérica y no se correlaciona con la evolución del paciente.

Las contraindicaciones para utilizar este método son las incisiones abdominales previas, la distensión abdominal, el aneurisma de la aorta abdominal y la obesidad mórbida. Siempre existe el riesgo de la perforación de una víscera hueca. No se ha observado un aumento en la incidencia de complicaciones pancreáticas infecciosas con este procedimiento. El catéter de diálisis peritoneal puede ser utilizado posteriormente para efectuar un lavado infundiendo una solución de diálisis peritoneal en aquellos pacientes con criterio de pancreatitis aguda grave de acuerdo a este método16. El lavado peritoneal es una técnica rápida como criterio pronóstico al obtener datos de la posible evolución del paciente al ingreso al hospital, pero es cruento y no es tan eficiente en las pancreatitis agudas de etiología biliar como lo es en las de etiología alcohólica.

Cuadro 6 SIGNIFICADO PRONOSTICO DEL VOLUMEN Y EL COLOR DEL LÍQUIDO ASCÍTICO OBTENIDO POR PUNCIÓN (Mayer y McMahon 1985)

Volumen

Color

Mortalidad

> 20 ml

Oscuro

38 %

< 20 ml

Oscuro

35 %

> 20 ml

Pálido

19 %

< 20 ml

Pálido

0 %

Evolucion de la pancreatitis aguda grave

La pancreatitis aguda grave presenta en su evolución 2 períodos: el primero es el de compromiso sistémico, el proceso inflamatorio glandular activa la síntesis y liberación de sustancias proinflamatorias tales como citoquinas, complemento, leucotrienos, prostaglandinas, etc. responsables del cuadro séptico no infeccioso (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, SIRS -Systemic Inflammatory Response Syndrome-) de los pacientes. Insistimos que durante este período las fallas orgánicas se deben a este proceso sin que exista un foco infeccioso. Si estos mecanismos inflamatorios sistémicos se desequilibran excesivamente y las medidas de sostén implementadas en la unidad de terapia intensiva no pueden compensar al paciente, éste puede fallecer en el transcurso de los primeros días antes que podamos constatar una necrosis pancreática mediante la TC dinámica, constituyendo un cuadro fulminante.6 Si el paciente sobrevive a esta primera etapa como ocurre en la mayoría de los casos gracias a los actuales conocimientos y recursos tecnológicos, evoluciona a la segunda etapa que es la de las complicaciones locales es decir las lesiones pancreáticas y peripancreáticas. Este período se refiere a la necrosis pancreática: el tipo de necrosis (glandular y/o peripancreática), la extensión de la misma, la infección de la necrosis y los abscesos14.18. Las complicaciones locales han dado origen a términos y conceptos confusos por lo cual antes de proseguir es conveniente comentarlos; nos ajustaremos a lo establecido en el Simposio de Atlanta11.

Colección líquida aguda

Se constata precozmente y se caracteriza por la ausencia de pared propia. Se localiza en la vecindad del páncreas y se diagnostica mediante los métodos de diagnóstico por imágenes. Aproximadamente la mitad evoluciona hacia la reabsorción y el resto hacia el pseudoquiste o el absceso.

Necrosis pancreática

Es parénquima pancreático no viable, asociado casi invariablemente a la necrosis de la grasa peripancreática. La TC dinámica es el "gold standard" para su diagnóstico ya que su densidad no supera las 50 unidades Hounsfield mientras que el páncreas no necrótico presenta un realce gracias al medio de contraste (50 a 150 unidades Hounsfield), similar a la del parénquima esplénico que puede constituir un buen parámetro para comparar e identificar áreas pancreáticas desvascularizadas). Estas zonas con falta de realce que superen los 3cm o que sumadas superen el 30% de la glándula son requisitos para el diagnóstico tomográfico de necrosis pancreática: la certeza diagnóstica de la TC dinámica es del 90%, a nivel del tejido graso peripancreático no puede identificar con esta precisión la presencia de necrosis peripancreática ya que las imágenes de densidad heterogénea a dicho nivel se corresponden con colecciones líquidas, sangre y necrosis.

Absceso pancreático

Es una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis pancreática. Se presenta habitualmente a partir de la cuarta semana de comenzado el episodio. La diferenciación entre necrosis infectada y absceso pancreático es importante ya que la primera presenta el doble de mortalidad que el absceso y tienen tratamientos diferentes.

Pseudoquiste agudo

Es una colección de jugo pancreático limitada por una pared constituida por tejido de granulación y fibrosis. Para su formación se requieren por lo menos 4 semanas, si se infecta constituye un absceso pancreático.

Flemón

Según los autores tiene diferente significado ya sea una masa de tejido edematoso o necrótico, estéril o infectado, con o sin presencia de colecciones líquidas o hemorrágicas. No debe ser utilizado.

Pseudoquiste infectado:

Su denominación debe ser reemplazada por el de absceso de páncreas.

Pancreatitis hemorrágica

Se utiliza este término como sinónimo de pancreatitis necrótica y no debe serlo ya que la necrosis puede estar presente en ausencia de una hemorragia intraglandular de consideración. Describe más un aspecto macroscópico del páncreas y tejido peripancreático observado en la cirugía o en la autopsia.

Marcadores biologicos de gravedad Y DE PRESENCIA DE NECROSIS

La incapacidad de identificar correctamente con el examen clínico en el momento del ingreso la forma evolutiva que tendrá la pancreatitis aguda, derivó en el desarrollo de scores pronósticos (Ranson, Glasgow, APACHE II). La precisión del examen clínico y de los scores mejoran notablemente cuando evaluamos al paciente a las 48 horas.

Lo ideal sería hallar un marcador biológico sencillo de efectuar y de bajo costo que discriminara las formas leves y graves al ingreso, de esta manera se derivaría las formas graves a la unidad de terapia intensiva a las cuales se estudiaría y controlaría con TC y scores. Para poder valorar los números que a continuación se comentarán recordemos la eficiencia diagnóstica para predecir las formas graves expuestas en los cuadros 3 y 4.

Las antiproteasas a 2 macroglobulina y a 1 antiproteasa no son útiles; la primera presenta una disminución en sus concentraciones plasmáticas en los ataques graves entre los días 3 y 8 (valores < 1,5 g/l) y la a 1 antiproteasa eleva sus concentraciones (valores > 3,5g/l) entre los días 4 y 8 con una eficacia diagnóstica del 72% y 69% respectivamente: tardías y con eficacia diagnóstica baja.

El dosaje de los factores de complemento (C3, Factor B, C4, C1f, C3d) fracasaron13.51,
el correspondiente a la LDH tiene un 82% de precisión para identificar las formas graves cuando los valores sobrepasan los 270 UI/l y forma parte del score de Ranson.

La proteína C reactiva se eleva significativamente más en las formas graves que en las leves. Esta diferencia es notable a partir de las 48 horas en las cuales una concentración mayor de 120 mg/l tiene una precisión de predecir formas graves en un 79% a un 86% según los autores. El pico de mayor concentración se observa entre el tercer y cuarto día: los valores superiores a 200 mg/l indican una forma grave con un 90% de precisión, se correlaciona con el desarrollo de fallas orgánicas (fundamentalmente respiratoria) pero no con necrosis necesariamente51.

Aquellos pacientes con concentraciones persistentemente elevadas hasta el final de la primera semana son los que más probablemente desarrollen complicaciones locales por lo cual algunos centros la utilizan como indicador para iniciar una nutricion parenteral total y solicitar las TC dinámicas.

La búsqueda de marcadores más precoces y precisos orientó al estudio de la elastasa de los polimorfonucleares (PMN elastasa) y de la interleukina-6 (IL-6).

La PMN elastasa muestra concentraciones más elevadas en las formas graves que en las leves pero lo interesante es que el pico máximo se constata en el primer día de instalados los síntomas; tiene una precisión del 84% cuando el valor de referencia tomado es mayor a 120 µg/l 48. Debido a que la proteína C reactiva tiene un retraso de 48 horas, se investigó la IL-6, mediador precoz de la respuesta inflamatoria. Valores al ingreso mayores de 120 UI/ml tienen una precisión del 75% y el pico a las 24 horas > 130 UI/ml del 83% 22. Tanto la PMN elastasa como la IL-6 tienen una eficacia similar a la del score de Ranson y el Glasgow con la ventaja de detectar las formas graves dentro de las primeras 24 horas. La propuesta sería utilizar estos parámetros para diferenciar las formas graves de las leves lo cual permitiría indicar correctamente:

  1. La derivación precoz del paciente a la unidad de terapia intensiva,
  2. Los controles diarios con el APACHE II y
  3. La TC dinámica.
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