| ABORTO SEPTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento del aborto séptico es un ejemplo de lo que debe ser un trabajo multidisciplinario. Al mismo tiempo se requieren de conductas quirúrgicas, elección rápida y adecuada del antibiótico, reanimación del estado de shock, hemodiálisis precoz, etc. Es decir, trabajo en grupo. Con el único fin de ser algo más didácticos para describir los procedimientos a seguir, nos tomamos la atribución de describir el tratamiento general de esta patología subdividiéndola en un enfoque quirúrgico - obstétrico, un enfoque infectológico y un enfoque general donde nos abocaremos al tratamiento del shock séptico y en donde haremos un apartado especial para una nueva era en el tratamiento del shock séptico representado por la terapia inmunomoduladora de los mecanismos involcrados. Resulta obvio que debe hacerse una remoción quirúrgica de los restos retenidos e infectados habida cuenta que el tratamiento antibiótico por sí solo, sabemos que no es suficiente para dominar este cuadro.3.8.31 Resulta obvio decir que la conducta quirúrgica es de resorte de los obstetras, quienes en general, a menos que ingresen e shock, son los que reciben a estas pacientes, debiendo decidir la mejor estrategia, es decir que hacer en y que momento hacerlo. Los procedimientos incluyen al Legrado Uterino, por ejemplo en los casos con endometritis o aborto incompleto. Sin embargo creemos que no hay dudas en que se debe realizar una Laparotomía en los casos en que haya abdomen agudo, ante la sospecha de perforación uterina, el hallazgo de neumoperitoneo o una punción del Douglas positiva para sangre, material purulento o entérico. La decisión de realizar una Histerectomía no es fácil de tomar ya que habitualmente se trata de mujeres jóvenes, pero hay consenso que se debe realizarla sin dudas ante un cuadro de gangrena uterina, amplia perforación uterina y la aparición de tétanos de origen uterino. Cabe recalcar que la conducta quirúrgica debe ser precoz y, de acuerdo al cuadro general debe ser lo más expeditiva posible. Queda claro que la no-remoción del foco hará estériles todo intento de modificar el curso de la enfermedad confiando en el uso de los antibióticos o diálisis o ARM. Por otra parte la realización tratamientos quirúrgicos más agresivos de lo aconsejado por el curso de la enfermedad solo acarreará más problemas de los ya existentes, aumentando el porcentaje de mortalidad (stress quirúrgico, stress anestésico [esquema de hits múltiples, secuenciales, del shock séptico]).4.5.3.8 La elección del antibiótico y la precocidad en el inicio del tratamiento es uno de los pilares para la curación de esta patología. El esquema inicial debe incluir la cobertura con por lo menos tres drogas, teniendo en cuenta que es una infección polimicrobiana y que usualmente está involucrada la flora vaginal normal, aerobios y anaerobios Gram positivos y Gram negativos, N. Gonorrhoeae, Clamydia trachomatis y el Clostridium (perfiringens/welchii) en los casos de Mondor. Hay varios esquemas antibióticos a elegir, en la siguiente tabla se enumeran los más usados (tabla 9):5.34.35
La admisión de este tipo de pacientes en la sala de Terapia Intensiva requiere de un compromiso particular de todos sus integrantes. El enfoque debe ser multidisciplinario, compromete por igual al obstetra, al cirujano general, al internista, al nefrólogo y a todo el equipo de Terapia Intensiva (enfermería y plantel médico). Asumiremos que cuando se admite una paciente con diagnóstico de aborto séptico, se trata de una paciente en grave estado, con riesgo de muerte, la mayoría de las veces en Shock Séptico, por lo que nos abocaremos al tratamiento médico del shock, con la posibilidad de requerir alguna intervención quirúrgica que complementa el tratamiento del evento obstétrico. Las medidas generales a tomar incluyen acceder a una vía central que nos permita medir la presión venosa central (PVC), tratando de hacerlo por punción (hay que evitar las canalizaciones, por la eventual necesidad de accesos vasculares si hay que dializar), armar un plan de hidratación parenteral de acuerdo a la situación hemodinámica, alimentación parenteral precoz. Se debe tener una medida exacta de la diuresis, lo que exige la colocación de una sonda vesical, a pesar del riesgo infectológico que esto conlleva. Las pacientes que desarrollen insuficiencia renal aguda requieren hemodiálisis precoz, sobre todo si cursan con anuria. El ritmo del procedimiento dialítico se determinará de acuerdo a la evolución, pero en un principio debe ser diaria. Cada una de las intervenciones antes descriptas merecerían todo un capítulo para cada una de ellas, pero excede el propósito de esta obra, por lo que remitimos a las publicaciones específicas que tratan con profundidad cada uno de estos temas. A pesar de parecer repetitivos, vamos a definir el término shock. Hablamos de Shock Clínico a un conjunto de signos y síntomas compuesto fundamentalmente por hipotensión, taquicardia, taquipnea, oliguria, alteraciones del status mental, con hipoperfusión de todos los órganos y con distinta repercusión funcional. El enfoque Fisiopatológico del shock nos lleva a considerar que existe una inadecuada capacidad circulatoria para atender a las demandas metabólicas y de oxígeno de los tejidos. En especial, en el encuadre del shock séptico, es lo que se denomina Shock Distributivo, ya que puede haber una disponibilidad de oxígeno normal o hasta aumentada (en algunas situaciones), pero con una gran alteración en su consumo o utilización, ya que existe una mala distribución del flujo. Cursa con baja resistencia periférica (aumento del lecho de capacitancia).33 Como queda expresado el problema principal pasa por la mala utilización del oxígeno, que al no poder ser "consumido" en forma eficiente o adecuada hace ingresar al organismo en metabolismo anaeróbico, con producción de ácido láctico (lactacidemia), generando lo que conocemos como deuda de oxígeno. Este hecho nos lleva a considerar algunos conceptos relacionados con el oxígeno, ya que su utilización, o mejor dicho, su mala utilización pasa a ser el eje del problema. Vamos a considerar, por ejemplo el transporte o disponibilidad de oxígeno (TO2 o DO2) o el consumo de oxígeno (VO2), etc., que estarán en el ojo del tratamiento como objetivos principales. El monitoreo hemodinámico del paciente séptico como así también el del oxígeno exige la colocación de un catéter de Swan-Ganz. Vamos a familiarizarnos con algunos conceptos que tiene que ver con el oxígeno.
Sabemos que en condiciones normales el índice de disponibilidad de oxígeno (IDO2) oscila alrededor de los 600 ml/min.m2, mientras que el índice de extracción (ErO2), en esas mismas condiciones, es del 25 %. El ErO2 varía en función del consumo y la disponibilidad (figura 3).
La fisiopatología dice, que en aquellas situaciones en las que se verifica una disminución en la disponibilidad de oxígeno (anemia, hipovolemia, etc.), la respuesta orgánica es el aumento del índice de extracción de oxígeno. Esto sucede hasta llegar a un punto en que se llega a un plateau, ya no hay un aumento de la extracción. Este punto se denomina punto crítico y marca el inicio del metabolismo anaerobio, con la consiguiente generación de acidosis metabólica (gráfico 4). En los pacientes que cursan un cuadro de shock séptico, esta curva tiene una inscripción distinta: nunca alcanza el plateau, sino que, al contrario, muestra una respuesta lineal, casi infinita en donde se verifica que a mayor disponibilidad, mayor consumo de oxígeno. Este hecho fue interpretado y denominado dependencia patológica generada por la deuda de oxígeno. Esta deuda habría sido adquirida a partir del tiempo cero del shock (inicio), cosa bastante difícil de identificar en los sépticos, hasta que se inicia el tratamiento y la reanimación. Este hecho guarda una estrecha relación con la probabilidad de morir.15.16.17.33 De acuerdo con estos conceptos, nuestros esfuerzos deberían centrarse en mejorar la relación DO2/VO2. Dado que el consumo es una función que no puede ser influida por nosotros, porque depende del metabolismo celular, solo podemos actuar sobre la disponibilidad de oxígeno. La fórmula de disponibilidad de oxígeno considera variables como el volumen minuto y la concentración arterial de oxígeno, trataremos de describir cada uno de los componentes por separado con el fin de ser más didácticos. En el shock séptico los objetivos terapéuticos, recomendados por los trabajos hechos por Shoemaker y col son:
El problema es el como llegamos a esos valores.34
Existen varios trabajos (Shoemaker y col, Hankeln y col, Abraham y col, Edwards y col, Tuchschmidt y col) que, tomando como base este concepto de deuda de oxígeno, desarrollan una estrategia terapéutica denominada "hiperresucitación", es decir tratar de lograr llegar a valores supranormales de las distintas variables hemodinámicas con lo cual se reduciría en forma notable la mortalidad de estos pacientes críticos, aunque hay controversias varias al respecto.35 En la tabla 5 se muestran comparativamente, los distintos valores hemodinámicos hallados, en condiciones normales y en los distintos tipos de shock (tabla 10). Expansión con Líquidos El paciente en shock séptico, por definición está hipotenso, asumimos que también está hipovolémico (aunque en trabajos experimentales se observó que las primeras alteraciones hemodinámicas correspondieron a un aumento de frecuencia cardíaca, aumento del índice cardíaco y de la disponibilidad de oxígeno, como así también una disminución del consumo de oxígeno,36.37 por lo que nuestro primer objetivo será el de restituir la volemia. Este es un aspecto dificultoso del tratamiento, toda vez que en algunas circunstancias nuestro paciente se encuentra con edemas, lo que habla de dos cosas: la primera es que tiene un exceso de líquido corporal total; la segunda es ese líquido está mal distribuido, tiene hipovolemia arterial efectiva. Este parámetro (la volemia) es de difícil medición, exige estudios radisotópicos para su correcta apreciación.
La clase de líquidos a infundir es todavía materia de discusión (coloides vs. cristaloides). Los que tienen mayor poder de expansión del espacio intravascular son los coloides, por lo que debemos empezar con ellos. Habrá que elegir entre las gelatinas, los dextranos o la albúmina, sangre entera o glóbulos desplasmatizados, con ese orden de preferencia. Los cristaloides pasan fácilmente al intersticio originando edemas, con poco efecto de expansión del intravascular. A modo de ejemplo diremos que con la infusión de 1 litro de solución fisiológica solo se logra expandir el intravascular en 200 cm3.38.39 Uso de Inotrópicos Una vez que hemos logrado llegar a tener una Wedge entre 18 y 20 mmHg, o sea que tenemos valores de precarga adecuadas, si aún no se ha podido lograr mejorar el estado de shock, teniendo en cuenta una presión arterial media (PAM) no superior a 70 mmHg, debemos iniciar el tratamiento con inotrópicos. La primer droga a utilizar es la dopamina, este agente que tiene efectos variables según la dosis (vasodilatador esplácnico a bajas dosis y potente vasoconstrictor a dosis elevadas). Se inicia con un goteo estándar de 5 mg/kg/min, ajustando la dosis de acuerdo a la curva de dosis/respuesta (dosis titulable). La dosis media, si es que se puede hablar de ella ya que existe una amplísima variación en los requerimientos de los inotrópicos (hipovolemia, uso de sedantes y relajantes para ARM, fiebre, etc.), oscila entre los 20 a 30 mg/kg/min, la necesidad de aumentar hasta valores cercanos a 50 mg/kg/min correlaciona con una mala evolución del shock y alta probabilidad de morir (shock irreversible).40.41 Debemos recordar que los pacientes sépticos desarrollan una disminución de la sensibilidad de los receptores a los inotrópicos. Mientras que en los hipovolémicos esta sensibilidad está aumentada, por lo que a igual dosis en un caso resultará escaso e inefectivo para tratar el shock, y en otro resultará peligrosa por la generación de arritmias cardíacas hasta el paro cardíaco. La dobutamina induce también, un aumento de índice cardíaco, la DO2, VO2 pero con una reducción de las RVS y RVP, hay que tener en cuenta este hecho ya que puede hacer caer la presión Wedge (precarga) haciendo necesario una nueva expansión con líquidos hasta alcanzar un nuevo equilibrio.42 Cuando ni la dopamina ni la dobutamina, ni la expansión hídrica han dado resultado en el tratamiento, se debe agregar adrenérgicos: adrenalina, noradrenalina. Al igual que con las drogas anteriores, las dosis a utilizar necesitan ser tituladas permanentemente. Habitualmente se requieren dosis altas. Este momento está indicando una mala progresión del cuadro, en realidad muchos consideran a esta situación como la toma de medidas "heroicas" dado que a pesar que todo lo hecho no ha sido satisfactorio requiriendo el agregado de otras drogas. Optimización del Contenido Arterial de Oxígeno Esto corresponde al segundo término de la ecuación de la DO2. Aquí hay que considerar los niveles de hemoglobina y la pO2. El paciente séptico suele tener diversos grados de anemia de causa variada (por la sepsis misma, inhibición medular, insuficiencia renal, etc.) y en particular en la paciente víctima de un aborto séptico se añade la pérdida por metrorragia. Esto hace indispensable que se indiquen transfusiones, ya sea glóbulos sedimentados o sangre entera, pero poniendo especia énfasis en que sea recientemente extraída, ya que lo que nos interesa es ofrecer "carriers" para el oxígeno. El monitoreo lo haremos con los niveles de hematocrito y con la mediciones hemodinámicas que nos aporta el Swan-Ganz. La optimización de la pO2 requiere desde el uso de máscaras con FiO2 crecientes, hasta la necesidad de intubación orotraqueal e iniciar la asistencia respiratoria mecánica (ARM) con altas FiO2, a menudo mayores del 50 %. La modalidad ventilatoria a utilizar estará marcada por el estado de la paciente y los objetivos buscados. Debemos tener en cuenta que un porcentaje no despreciable de estas pacientes desarrolla el cuadro de síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) hecho este que de por sí generalmente requiere ARM, en muchos casos con la adición de PEEP, lo cual suele desbaratar la ya precaria hemodinamia de nuestra paciente. |
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