Laboratorio	valor
Hematocrito	27%
Hemoglobina	7.4 g/dl
Eritrosedimentaci�n 1� hora	14 mm
Eritrosedimentaci�n 2� hora	25 mm

Presentaci�n del caso

Paciente mujer de 27 a�os de edad, oriunda de Bolivia que ingresa por presentar tos con expectoraci�n hemoptoica, disnea clase funcional II-III, edemas en miembros inferiores de 4/6, astenia, adinamia, epigastralgia, y aumento del di�metro abdominal. Los s�ntomas fueron in crescendo en los 15 d�as siguientes.
Al examen f�sico: presi�n arterial en miembro superior izquierdo: 90/60 mmHg, en miembro superior derecho irregistrable, crepitantes en base de hemit�rax derecho e hipoventilaci�n en hemit�rax izquierdo. Ingurgitaci�n yugular de 2/3 sin colapso inspiratorio y reflujo hepatoyugular positivo. No se palpa pulso radial ni humeral en miembro superior derecho, pulso radial parvus en miembro superior izquierdo. En miembros inferiores pulsos sim�tricos y amplios, presi�n arterial en miembros inferiores 220/120 mmHg. Se ausculta soplo holosist�lico de intensidad 2/6 con m�xima auscultaci�n en foco a�rtico, soplo en ambas car�tidas a predominio derecho de intensidad 4/6.
Datos de laboratorio (Tabla 1)
La Rx. de t�rax muestra infiltrado intersticial alveolar en base derecha con redistribuci�n de flujo (Gr�fico 1).
El ecocardiograma aport� los siguientes datos (Tabla 2):
Dilataci�n de cavidades izquierdas con hipo-quinesia global y severa depresi�n de la funci�n sist�lica, distancia mitro-septal superior 1.9. No se visualiza trombos.

Gr�fico 1

Fracci�n de acortamiento 20%. Dilataci�n moderada de aur�cula izquierda. Dilataci�n de cavidades derechas con insuficiencia a�rtica moderada, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricusp�dea, con velocidad pico 3.8, gradiente medio 57 mmHg, Presi�n de Arteria pulmonar 67/79. Derrame peric�rdico leve.
De acuerdo a la sintomatolog�a , al examen f�sico y los estudios realizados hasta el momento, se interpreta como una insuficiencia card�aca conges-tiva descompensada, comenzando tratamiento con diltiazem 180 mg por d�a, enalapril 2.5 mg por d�a y digoxina 0.25 mg d�a.
Se solicita ecodoppler que informa ( Tabla 3):
Sistema carot�deo presenta engrosamiento parietal con reducci�n de la luz en ambas car�tidas internas a predominio del lado derecho.
Estenosis significativa > 75% car�tida interna derecha. Vertebrales permeables con flujo ante-r�grado. Sistema arterial de miembros inferiores de
baja velocidad y morfolog�a espectral monof�sica.
No se constata flujo subclavio izquierdo. Impresi�n diagn�stica: "Vasculitis-Arteritis de Takayasu".
Por tal motivo se realiz� para la confirmaci�n diagn�stica arteriograf�a de vasos de cuello, coronarias y miembros inferiores que inform�:
Afinamiento difuso de car�tida com�n, interna derecha con lesi�n del 80% en la porci�n proximal de la car�tida interna.
Lesi�n del 50% en origen de la vertebral derecha. La car�tida externa nace de la vertebral derecha (Gr�ficos 2-3 ).
Lesi�n severa en origen de mamaria derecha. Afinamiento difuso severo de la arteria subcla- via derecha, alargada que recupera calibre a nivel de la humeral derecha.
Lesi�n severa mamaria izquierda que se ocluye a poco de su origen.
Afinamiento difuso de la arteria subclavia izquierda con recuperaci�n parcial del calibre a nivel humeral ( Gr�fico 4 ).
Arteria vertebral izquierda dominante.
Lesiones no significativas en car�tida com�n e interna izquierda.
 

Grafico 2

Grafico 3

Tabla 2-Ecocardiograma

Tabla 3-Ecodoppler

Grafico 4

Arterias coronarias sin lesiones.
Con diagn�stico de arteritis de Takayasu se agrega al tratamiento prednisona 50 mg por d�a y ciclofosfamida 150 mg por semana.
Luego de 15 d�as de tratamiento se realiza nuevo estudio doppler que refleja la mejor�a de flujo a nivel subclavio izquierdo (Tabla 4).
Ecocardiograma: Miocardiopat�a dilatada con severa restricci�n de la movilidad parietal. No se observan trombos. Dilataci�n biauricular. Leve derrame peric�rdico.
Se observan marcados cambios en la radiograf�a de t�rax que ponen de manifiesto la mejor�a luego de iniciado tratamiento ( Gr�fico 5).

Discusi�n
La enfermedad de Takayasu es una arteritis granulomatosa, de etiolog�a desconocida, que afecta la aorta y sus grandes ramas, provocando generalmente claudicaci�n de miembros y enfer-medad org�nica por estrechamiento vascular o trombosis1,2,3, debido a la fibroproliferaci�n de la �ntima de la aorta, grandes vasos, arterias pulmo-nares, y arterias renales provocando estenosis segmentaria, oclusi�n, dilataci�n, y formaci�n de aneurismas.
La causa de la enfermedad es desconocida. Los hallazgos histol�gicos de infiltrados celulares inflamatorios y necrosis sugieren fuertemente que la inmunidad celular juega un rol importante en la secuencia patog�nica de las lesiones13.
En la arteritis de Takayasu los infiltrados infla-matorios tienden a localizarse en la adventicia y en la media, comprometiendo los vasa vasorum14.
El infiltrado celular consiste principalmente en linfocitos T, c�lulas killer (NK), macr�fagos, linfocitos T citot�xicos, y c�lulas T helper.
Se ha postulado que las c�lulas mencionadas especialmente las c�lulas killer (NK) pueden reconocer una prote�na sobre el tejido a�rtico e inducir injuria vascular por liberaci�n de un factor citol�tico 15.
 

Grafico 5

Tabla 4 Doppler Carot�deo

Tambi�n se han observado elevaciones en suero de IL-6 en pacientes con arteritis de Takayasu durante la fase activa. Esto puede ser tomado como evidencia indirecta de la activaci�n mononuclear perif�rica que contribuye a la expresi�n completa del proceso inflamatorio16.
En un estudio de 19 pacientes se encontraron anticuerpos antioendoteliales en 18, con t�tulos aumentados en 20 veces su valor normal; los pacientes no ten�an autoanticuerpos asociados con otras formas de injuria vascular como antinucleares, anticitoplasma de neutr�filo, antiDNA o anticuerpos antifosfolip�dicos.
Estudios gen�ticos han reportado una alta frecuencia de HLA-A24 B52 DR2 en pacientes de Jap�n con Arteritis de Takayasu. Dos recientes estudios han mostrado diferentes asociaciones de HLA en americanos y asi�ticos con HLA-DRB1*1602 y DRB1*1001-10, y HLA-B*3906, el cual ha sido descripto con mayor frecuencia en pacientes mexicanos con Arteritis de Takayasu11.
Un estudio m�s detallado de las secuencias de DNA de los alelos HLA-B en pacientes mexicanos mostr� que la mayor�a de los alelos detectados en pacientes mexicanos mostraron dos ep�topes descriptos en alelos susceptibles en las poblaciones asi�ticas, sugiriendo que estos ep�topes podr�an ser los responsables para la susceptibilidad en el desarrollo de la enfermedad a pesar del alelo en el cual fueron encontrados12.
Es m�s frecuente en el sexo femenino en una proporci�n de 8 a 1, y en un 90% de los casos en menores de 30 a�os.
En una reciente revisi�n de Mishima8 que incluye datos del reciente Research Comitee on Systemic Vascular Disorders sugieren que se ha mejorado la sobrevida a 10 a�os de 68% en 1972 a 83% en 1998 y que el factor m�s importante que afecta el pron�stico de estos pacientes es la coexistencia de hipertensi�n. La sobrevida en 10 a�os de pacientes sin hipertensi�n es 15% mejor que en aquellos con hipertensi�n. La sobrevida empeora en pacientes donde la hipertensi�n ha sido causada por regurgitaci�n a�rtica.
La arteritis de Takayasu es variable en su presentaci�n y en su curso cl�nico; puede ser fulminante, puede progresar gradualmente con per�odos de inactividad seguidos de reca�das o puede estabilizarse.
Habitualmente se la divide en dos estadios:
1- inflamatorio, sist�mico, o temprano y 2- fibroso1,2,3, oclusivo o tard�o, aunque pueden presentarse con signos de ambos per�odos.
En algunas publicaciones la presencia de s�ntomas al principio de la enfermedad fue reportada s�lo en un 20 por ciento de los casos 2. Los pacientes pueden presentar signos inespec�ficos o s�ntomas como fiebre, artralgias y p�rdida de peso. La cefalea fue el s�ntoma prominente en el 42 % de los casos.
La fase inflamatoria puede cursar con taquicardia, dolor de las arterias comprometidas (carotodinia) y fatigabilidad en el 50% de los casos, coincidiendo con una eritrosedimentaci�n elevada.
La fase sist�mica es seguida por la oclusiva donde los pacientes presentan s�ntomas causados por el estrechamiento arterial. Caracterizan esta fase dolores en miembros que ocurren durante actividades repetitivas (claudicaci�n), mareos, cefaleas y trastornos visuales. La presencia de soplos carot�deos y claviculares, asimetr�a en la toma de la presi�n arterial, o claudicaci�n est�n presentes en este estadio, y junto a la disminuci�n o ausencia de pulsos en las extremidades superiores ayudan a sugerir el diagn�stico. En este per�odo pueden observarse las lesiones caracter�sticas en el fondo de ojo.
Se dice que entre 5 a 20 a�os es el intervalo que puede separar el estadio inflamatorio del oclusivo.
S�ntomas neurol�gicos est�n presentes en el 80% de los pacientes con afecci�n del tronco braquiocef�lico, tales como cefalea, trastornos visuales, ataque isqu�mico transitorio, infarto cerebral, hemorragia intracerebral, cuadros sincopales, convulsiones y demencia19,20,21.
Otros s�ntomas: artralgias o mialgias se describen en la mitad de los casos. Las sinovitis son menos frecuentes. Los s�ntomas articulares pueden ser transitorios o continuos durante varios meses. Estos s�ntomas pueden confundirse con una artritis reumatoidea juvenil.
Pueden hallarse lesiones en piel similares a un eritema nodoso o pioderma gangrenoso en miembros inferiores. Estas lesiones muestran vasculitis de peque�os vasos en la biopsia.
Dolor abdominal, diarrea y hemorragia intestinal pueden aparecer como resultado de la isquemia de la arteria mesent�rica.
Se describen cuatro tipos en la fase tard�a de acuerdo al sitio comprometido (Clasificaci�n radiogr�fica)
Tipo I- (Enfermedad sin pulso) compromete al tronco braquiocef�lico, arterias car�tidas y subclavias
Tipo II- (Tipo mixto) Combinaci�n del tipo I y III
Tipo III- (Tipo coartaci�n at�pica) Estenosis de la aorta descendente y abdominal
Tipo IV- (Tipo dilatada). Aneurismas de los vasos
El tipo m�s com�n es el tipo III, presente en el 65% de los pacientes.
La arteria subclavia es el vaso comprometido con mayor frecuencia en un 90 por ciento de los casos1,2.
Aproximadamente en las dos terceras partes compromete la aorta por encima o debajo del diafragma.
El compromiso de la car�tida com�n es visto en la mitad de los casos, con mayor frecuencia del lado izquierdo1,2. Con menos frecuencia la arteria axilar, vertebral, coronaria e il�acas se ven comprometidas. La forma esten�tica es m�s com�n que la oclusiva, y �sta a su vez que los aneurismas.
Sin embargo, un estudio en Jap�n demostr� por tomograf�a computarizada dentro de los seis meses de diagnosticada la enfermedad aneurismas a�rticos en 14 (45,2%) de 31 pacientes. De �stos 3 no estaban presentes en el primer estudio apareciendo durante su evoluci�n y 9 aumentaron su tama�o durante el seguimiento, incluyendo tres rupturas 9.
Las arterias pulmonares se comprometen hasta en un 50% de los casos, sin embargo, s�ntomas rela-cionados con arteritis de la arteria pulmonar son menos frecuentes; �stos incluyen disnea, hemoptisis e hipertensi�n pulmonar.
El diagn�stico temprano de la enfermedad es muy dif�cil de realizar ya que va acompa�ado de s�ntomas inespec�ficos. Anemia normoc�tica normocr�mica es muy frecuente de ver.
La presencia de reactantes de fase aguda como eritrosedimentaci�n acelerada, prote�na C reactiva, hipoalbuminemia y alfa 2-globulina son expresi�n del proceso inflamatorio y generalmente expresan el grado de actividad de la enfermedad.
En 1988, Ishikawa desarroll� los criterios diagn�sticos para esta enfermedad: (Tabla 5)
De los criterios descritos por Ishikawa, dos mayores, un mayor y dos menores, o cuatro menores son necesarios parar el diagn�stico. La sensibilidad diagn�stica de estos criterios es del 84%.
De los criterios del ACR, se requieren tres para el diagn�stico, con una sensibilidad de 90.5%7.
Como diagn�sticos diferenciales deben considerarse:
-Aterosclerosis: generalmente en personas mayores de 40 a�os y m�s com�n en hombres que en mujeres. Tiene mayor predilecci�n por el origen de los vasos y sus bifurcaciones en el cuello.
-Displasia fibromuscular: habitualmente no afecta la aorta y es rara en al arteria subclavia.
-Aortitis sifil�tica: esta enfermedad causa calci-ficaci�n en la aorta ascendente.
-Neurofibromatosis Tipo I, S�ndrome William, rub�ola y terapia radiante pueden causar un leve s�ndrome a�rtico y simular una enfermedad de Takayasu en esta regi�n.
-Arteritis de la temporal: la arteritis de Takayasu y la arteritis de la temporal son dos entidades claramente distinguibles por sus datos epide-miol�gicos (Tabla 6).
Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes con arteritis de Takayasu tienen menos de 40 a�os, en contraste con aquellos que padecen arteritis de la temporal, que tienden a ser mayores de 50 a�os.
La arteritis de Takayasu es m�s com�n en asi�ticos m�s que en otros grupos raciales, mientras que la arteritis de la temporal afecta con mayor frecuencia

Tabla 5-Criterios diagn�sticos

Rugby et al. NEJM 347(25): 2057, Dec 2002

Tabla 6- Diagn�sticos diferenciales con arteritis de la temporal

a europeos del norte y su frecuencia disminuye a medida que se acerca al Ecuador.
La arteritis de la temporal compromete con mayor frecuencia la arteria axilar y la subclavia en su parte distal, con preservaci�n de los grandes vasos cervicales7.
La importancia en diferenciar ambos cuadros radica en el pron�stico del paciente. En la mayor�a de los casos la arteritis de la temporal tiende a la remisi�n entre seis meses a dos a�os.
En la arteritis de Takayasu no es com�n la remisi�n a pesar del tratamiento esteroideo, lo que conlleva al tratamiento con otros agentes como metotrexate, azatioprina y mofetil micofenolato.
Hist�ricamente, la angiograf�a ha sido el estudio standar para el diagn�stico y el estudio de la evoluci�n de la enfermedad.
En los �ltimos a�os la angiotomograf�a y la angioresonancia se han convertido en herramientas de mayor valor debido al gran campo visual, la naturaleza no invasiva, y la gran resoluci�n que permiten aumentar su valor diagn�stico, permitiendo distinguir las formas activas de las quiescentes 6.
Una vez hecho el diagn�stico, es importante determinar el grado de actividad de la enfermedad para decidir el tipo de tratamiento a aplicar. Si bien hay una serie de criterios para determinar el grado de actividad varios estudios han reconocido que pacientes que se pensaban en remisi�n en el momento de la cirug�a ten�an evidencias de inflamaci�n activa o cr�nica en el examen histopatol�gico2,17,18.
Tambi�n los estudios angiogr�ficos pueden revelar la actividad como lo mencionamos anteriormente, encontr�ndose nuevas lesiones en el 61 por ciento de pacientes, que se encontraban en un per�odo de remisi�n prolongada de acuerdo a los criterios cl�nicos. En la misma serie de pacientes, la eritrosedimentaci�n estaba elevada en el 72 por ciento de los casos con enfermedad activa y en 56 por ciento de los pacientes en remisi�n2 .
Una terapia temprana con corticoesteroides puede mejorar los hallazgos cl�nicos y ayudar en el proceso inflamatorio. Para ello la prednisona es efectiva en el control de los s�ntomas de la enfermedad y en controlar y disminuir la progresi�n del proceso activo entre un 60 a un 75 por ciento de los pacientes, siendo el gluco-corticoide utilizado como primera l�nea de tratamiento.
Sin embargo muchos pacientes requieren de grandes dosis de mantenimiento con riesgo de llegar a los efectos t�xicos de los esteroides.
Otras medicaciones que pueden ser utilizadas como alternativa y terapia adyuvante incluyen la ciclofosfamida y metotrexate; un 52 por ciento de los pacientes requieren de la adici�n de una droga inmunosupresora, pero s�lo la tercera parte de ellos tiene una respuesta positiva.
En los casos en que no responda a este tratamiento o presente los efectos secundarios que indiquen su suspensi�n se encuentra en prueba el mofetil micofenolato.
Cerca de un 10 a un 15 por ciento de los pacientes se presenta con s�ntomas inespec�ficos, con fibrosis, enfermedad esten�tica con cifras de
eritrosedimentaci�n bajas, y sin marcadores inflamatorios, llevando a la conclusi�n de que la fase inflamatoria es subcl�nica. En este punto el tratamiento de la insuficiencia arterial por angioplastia, Stent o cirug�a es m�s �til que el tratamiento con drogas.

Conclusi�n:

Presentamos el caso de un paciente de sexo femenino, con epidemiolog�a positiva para Chagas, que ingresa por presentar signos y s�ntomas de insuficiencia card�aca descompen-sada.
La paciente re�ne los criterios para arteritis de Takayasu por :
Edad menor de 40 a�os
Disminuci�n de pulso braquial
Asimetr�a de la presi�n arterial a nivel de miembros superiores Oclusi�n subclavia izquierda
Eritrosedimentaci�n acelerada
Hipertensi�n arterial a predominio de miembros inferiores
Regurgitaci�n a�rtica
A los quince d�as de comenzar el tratamiento esteroideo e inmunosupresor se objetivaron me-jor�as no s�lo a trav�s de los estudios realizados que se reflejaron en la presencia de flujo a trav�s de la arteria subclavia izquierda y la palpaci�n de pulso radial, sino de su signo-sintomatolog�a, mejor�a que persiste luego de seis meses de tratamiento, permiti�ndole mantener un ritmo de vida aceptable.
Luego de los estudios realizados se concluye en que se trata de una Arteritis de Takayasu en estadio tard�o.

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