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RESUMEN
El presente estudio se llevó a cabo con el fin de determinar las patologías que con mayor frecuencia requieren asistencia respiratoria mecánica (ARM) e identificar predictores de mortalidad asociados a ella. Fueron incluidos en el estudio 120 pacientes que requirieron ARM por más de 24 horas y se los categorizó de acuerdo al Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) , en cinco categorías de acuerdo al puntaje asignado. La causa por la que se instauró ARM fue en el 27.5% por patología neurológica no traumática, en el 15.8% de los casos por neumonía grave, en el 15% por insuficiencia respiratoria no infecciosa, en 12.5% de los casos por sepsis y disfunción multiorgánica, en 11.7% por patología cardiovascular, en el 10% en pos operatorios de urgencia, en el 4.2% por politraumatismo y en el 3.3% pos reanimación cardiopulmonar.
En nuestra serie, la edad de los pacientes que fueron ventilados se comportó como predictor independiente de mortalidad, la patología desencadenante de la instauración de asistencia respiratoria mecánica, el escore APACHE II al ingreso a la unidad de Terapia Intensiva, y el tiempo que los pacientes estuvieron ventilados artificialmente no resultaron ser predictores independientes de mortalidad.
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica desde sus orígenes ha sido usada para el mantenimiento de pacientes con diversas patologías (neurológicas, mus-culares, respiratorias, etc.). Fue Vesalio quien hizo el primer reporte de ventilación mecánica y el médico escocés John Dalziel fue quien fabricó el primer respirador a presión negativa, que consistía en un tanque hermético donde el paciente dejaba sólo la cabeza y el cuello en el exterior, la presión negativa dentro del tanque era obtenida por medio de un fuelle accionado desde afuera por un pistón y una válvula unidireccional, Von Hauke, en Austria fue el primero en diseñar un respirador con presión negativa tipo “coraza” donde sólo el tórax y abdomen superior quedaban encerrados en un recinto hermético. El respirador probablemente más usado en el mundo, en su forma original y con sus variaciones fue diseñado por Drinker, McKann y Shaw en Boston en 1927, este aparato conocido como “pulmón de acero” o “pulmotor” fue usado esencialmente para el tratamiento de pacientes con poliomielitis. Sin embargo, la utilidad de estos aparatos era limitada y durante la epidemia de poliomielitis en Copenhague en 1952 el Dr. Lassen demostró que la ventilación asistida con presión positiva intermitente permitía una supervivencia más elevada que la ventilación con presión negativa.
En las últimas décadas, debido al vertiginoso avance de la tecnología y al mayor conocimientode la fisiopatología respiratoria, se han desarrollado sistemas de respiración asistida más complejos que permiten no sólo ventilar a los pacientes en una forma más “fisiológica” sino también llevar a cabo un monitoreo más estricto y de más variables respiratorias que permiten mantener en respi-ración asistida a los enfermos no sólo por el tiempo necesario hasta recuperar la función del órgano causante de la instauración de la ventilación mecánica, sino que en muchos casos nos encontramos “ventilando” pacientes que sabemos que lo único que conseguiremos será prolongar la agonía (suya y de sus allegados), y aumentar los gastos, contribuyendo inconscientemente a la crisis actual por la que atraviesa el sistema de salud, en lugar de optimizar recursos y dirigirlos a pacientes con probabilidades ciertas de supervivencia, sin desconocer, que no existe forma de predecir si un paciente sobrevivirá o no basándose en registros de otros pacientes, pero lo que sí puede decirse es que para algunos pacientes con ciertas características la sobrevida no tuvo precedentes.
OBJETIVO
El objetivo del presente estudio fue determinar la mortalidad global de los pacientes que requirieron asistencia respiratoria mecánica (ARM), las patologías que con mayor frecuencia requieren ARM y la mortalidad de los pacientes que son sometidos a ARM e identificar predictores de mortalidad, categorizándolos de acuerdo a un
escore de gravedad al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio prospectivo en la sala de Terapia Intensiva del Hospital Zonal General de Agudos Gral. Manuel Belgrano donde se incluyó a los pacientes que requirieron Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) en el período comprendido entre el 1º de Abril de 2002 y el 30 de Junio de 2003 (15 meses) y se analizó la mortalidad de acuerdo a las patologías causantes de la instauración de ARM.
Se excluyó del análisis a los pacientes que estuvieron en ARM menos de 24 horas (como por ejemplo algunos casos de pacientes en el pos operatorio inmediato, o que su estado al ingreso era de tal gravedad que no fue posible instaurar terapéutica alguna).
Se incluyó así un total de 120 pacientes (58 de sexo femenino y 62 masculino),con edades comprendidas entre 15 y 93 años de edad (edad promedio de 64.56 años y desvío estándar de 18.73), los que fueron agrupados en las siguientes patologías: respiratoria no infecciosa, neumonía grave, sepsis y disfunción multiorgánica, cardiovascular, neurológica no traumática, traumatismo encéfalocraneano/politraumatismo (TEC/PTM), pos operatorio de urgencia y pos reanimación cardiopulmonar (RCP).
A los pacientes ingresados al estudio se los categorizó de acuerdo al Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) en 4 categorías de acuerdo al puntaje asignado: menor de 10, de once a veinte, de veintiuno a treinta, y más de treinta puntos.
La metodología estadística aplicada fue primero descriptiva univariada, expresada como frecuencias, porcentajes y medias globales. Las variables numéricas se expresan como media +/- un desvío
estándar (media +/- SD).
Luego se estudió la estadística inferencial bivariada, comparando frecuencias y medias entre sobrevivientes y no sobrevivientes y se estableció el nivel de la significancia para una p < 0.05 para dos colas.
El análisis fue efectuado usando el software estadístico SPSS 11.0 compatible para Windows.
RESULTADOS
Del total de pacientes ingresados en el presente estudio la causa por la que se instauró ARM fue en 33 casos por patología neurológica no traumática (27.5%), en 19 casos por neumonía grave (15.8%), en 18 casos por insuficiencia respiratoria no infecciosa (15%), en 15 casos por sepsis y DOM (12.5%), en 14 casos por patología cardiovascular (11.7%), en 12 en pos operatorios de urgencia (10%), en 5 casos por TEC/PTM (4.2%) y en 4 casos pos RCP (3.3%).
DISCUSIÓN
La asistencia respiratoria mecánica es de gran uso en la actualidad para tratamiento y mantenimiento de pacientes que padecen diversas patologías que comprometen tanto a la función de intercambio de gases, como a la de bomba ventilatoria o al control respiratorio del sistema nervioso central.
Se ha intentado por diversos medios (aplicación de escores, estadio y/o pronóstico de la enfermedad de base, edad de los pacientes, etc.) determinar qué pacientes son los realmente beneficiados al ser sometidos a este cruento procedimiento, más aún, teniendo en consi-deración las potenciales complicaciones médicas que implica y los elevados costos de este proce-dimiento muchas veces instaurado en pacientes con casi ninguna probabilidad de sobrevida debido a su patología de base, lo que lleva a
plantear al equipo médico la incorporación o no de asistencia respiratoria mecánica como parte del tratamiento.
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica por ejemplo, la mayor dificultad se presenta para la desconexión del paciente al ventilador, y en no pocos casos suele ser imposible. Nava encontró una asociación entre la PaCO2 , el estímulo ventilatorio, la presión inspiratoria máxima, el cociente entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente y el nivel de proteínas séricas, Zanotti describió que la distensibilidad estática del sistema respiratorio se asocia con un destete exitoso, Appendini por su parte identificó una disminución de la distensibi-lidad pulmonar dinámica y un aumento de la resistencia pulmonar como predictores negativos de destete; también han sido descritos factores extrapulmonares como predictores de destete exitoso en enfermedades pulmonares, Bouachour y Mohsenifar por ejemplo demostraron que con un pH gástrico intramucoso < de 7.30 las probabilidades de destete exitoso son mínimas.
En pacientes con patología neurológica central se ha descrito que en algunas lesiones el pronóstico será inevitablemente el mismo independientemente de la terapéutica o los medios de sostén instituidos, tal es el caso de hemorragias intra-cerebrales de grandes volúmenes o marcados desplazamientos de la línea media o presentación de los pacientes con un bajo escore de Glasgow al momento de su admisión y que no lo mejoran después de la reanimación inicial, o de pacientes que se presentan con hemorragia subaracnoidea de mal grado con signos de compromiso del tronco encefálico.
La neumonía grave en distintas series presenta una mortalidad mayor del 50%, si se considera la mortalidad de pacientes con neumonía que requieren ARM la mortalidad sería aún mayor; la mortalidad producida por infección respiratoria
está dada por una interrelación entre la virulencia del germen causante de la infección, el inóculo y las defensas del paciente que vienen condi-cionadas entre otros factores por la enfermedad de base y otros tratamientos concomitantes.
En los pacientes en los que la insuficiencia respiratoria es parte del síndrome de disfunción multiorgánica la evolución estará determinada por la causa desencadenante (sepsis, politraumatismo, etc.), cuando la causa precipitante es desconocida o persiste a pesar del tratamiento no es infrecuente plantearse si el apoyo de los distintos órganos únicamente prolonga el proceso de la muerte, en base a esto se plantearon y desarrollaron diversos índices de mortalidad, los que coinciden en que la mortalidad aumenta a medida que aumenta el número y la disfunción de los distintos órganos.
Las causas de instauración de ARM en pacientes con patología cardiovascular suelen ser el estado de shock (como medida para disminuir el consumo de oxígeno), el edema agudo de pulmón o ambos, éstos suelen ser manifestación de algún grado de disfunción del miocardio, y se han desarrollado índices clínicos y de monitoreo hemodinámico cuya mayor utilidad es evaluar el tratamiento a instaurar a estos pacientes; el índice de mortalidad descrito para los pacientes con mayor compromiso que suelen ser los que requieren ARM es de aproximadamente el 60%.
La sobrevida luego de la reanimación cardiopulmonar (RCP) es poco probable y es desalentadora la calidad de vida de la mayoría de los pacientes que responden a estas maniobras. Bedell analizó la probabilidad de vida luego de la RCP intrahospitalaria y menos del 15% fueron dados de alta; el análisis multivariado mostró que la falta de respuesta se asociaba significativamente con la patología de base y por ejemplo en ninguno de los pacientes que se encontraban internados por neumonía, a los que se les había practicado maniobras de reanimación se obtuvo una
respuesta favorable, como tampoco en aquellos que fueron reanimados por más de 30 minutos.
El Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE ) II introducido por Knaus en 1985, es el puntaje más universalmente utilizado (a pesar de haberse desarrollado otros posteriormente como el APACHE III, el Simplified Acute Physiology Score II de Le Gall, o el Mortality Probability Models II de Lemeshow), este sistema de puntuación usa variables clínicas y fisiológicas del primer día de internación y antecedentes del paciente, y de acuerdo al puntaje asignado predice una probabi-lidad de mortalidad, y si bien ha demostrado ser confiable, la evolución de los pacientes críticamente enfermos suele ser dinámica, presentándose, en no pocos casos, intercurrencias que no
son consideradas en este sistema de puntuación y que pueden ser las determinantes de la evolución de los pacientes
CONCLUSIONES
La patología por la que se instaura asistencia respiratoria mecánica en nuestra serie no resultó ser predictor independiente de mortalidad.
El escore APACHE II al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva no fue predictor de mortalidad en pacientes que requirieron asistencia respiratoria mecánica.
El tiempo de requerimiento de ARM en los pacientes analizados no se comportó como predictor independiente de mortalidad.
La edad de los pacientes que requirieron ARM fue en nuestra serie predictor independiente de mortalidad.
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