PERITONITIS
BACTERIANA ESPONTANEA RESUMEN La peritonitis bacteriana espont�nea (PBE) es una complicaci�n frecuente, recurrente y de mal pron�stico en pacientes con enfermedades hep�ticas y cirrosis. Treinta y seis pacientes consecutivos con cirrosis hep�tica y ascitis fueron incluidos en un trabajo prospectivo para analizar la frecuencia, hallazgos cl�nicos y bacteriol�gicos, recurrencia y pron�stico de la PBE. Fueron definidas tres variantes de PBE: PBE cultivo positivo (PBECP), ascitis neutroc�tica cultivo negativo (ANCN) y recurrencia de PBE (RPBE). La incidencia fue del 22%. La forma cl�nica de presentaci�n incluy� fiebre y signos abdominales en el 80% de los casos, ninguno fue asintom�tico. Estuvo asociada a empeoramiento de la ascitis e insuficiencia renal (50%), grupo C de Child (75%) y mal pron�stico ya que la mitad de los pacientes fallecieron. Los cultivos del l�quido asc�tico fueron positivos para g�rmenes ent�ricos en el 50% de los casos de PBE, hall�ndose adem�s par�metros de laboratorio de franca insuficiencia hep�tica. SUMMARY SBP is a frequent, recurring complication with a bad prognosis in patients suffering from liver disease and cirrhosis. Thrity six consecutive patients with cirrhosis of the liver and ascites were included in a prospective trial to analyze the frequency, the clinical and bacteriological findings, recurrence and prognosis of SBP. Three SBP variants were defined: SBP positive culture (SBPPC), neutrocytic ascites negative culture (NANC) and recurrence of spontaneous bacterial peritonitis (SBPR). The incidence found was 22%, 50% corresponding to SBP. The clinical presentations included high temperature and abdominal signs in the majority of cases (80%). None of them was asymptomatic. They were associated to woesening of the condition of ascites and renal insufficiency (50%), Child group C (75%) and with a bad prognosis as half of the patients died. The ascetic fluid cultures were positive for enteric germs in 50% of the SBP cases and laboratory parameters of liver insufficiency were also found. INTRODUCCI�N La PBE, se caracteriza por el comienzo repentino de una peritonitis aguda bacteriana, sin un foco aparente de entrada ya sea intra-abdominal y/o intraperitoneal asociada en general a bacteriemia por g�rmenes ent�ricos en un paciente portador de cirrosis con ascitis.1 Descripta por 1era vez en 1964 por Conn, H.O 2-3 , su prevalencia es del 10-30% y est� relacionada a hepatopat�as graves de etiolog�a alcoh�lico. La colonizaci�n del l�quido asc�tico (LA) est� favorecida por el d�ficit funcional del SRE, la disminuci�n en la concentraci�n de C3, el bajo contenido proteico y la capacidad ops�nica espec�fica para Escherichia Coli, Streptococcus fecalis y Pneumococcus descendidas.4-5 Recientemente,6 se encontr� un incremento en las concentraciones de factor de necrosis tumoral alfa e interleukina 6 en el suero y en el L.A. de pacientes con PBE observ�ndose una reducci�n en sus niveles luego del tratamiento. Se resalta una incidencia m�s importante de PBE en aquellos que presentan ascitis a tensi�n: 30,7% en comparaci�n con el 6% de todos los pacientes.7 En otro estudio realizado en Chile8 los autores concluyeron que, aunque la descompensaci�n de la hepatopat�a con o sin fiebre es la forma de presentaci�n m�s frecuente, dos hechos merecen especial consideraci�n: a) S�lo un tercio de los pacientes tienen s�ntomas o signos abdominales que sugieren peritonitis. b) Pacientes con PBE pueden ser asintom�ticos. Es por ello que, se recomienda realizar una punci�n abdominal en todo paciente que se interna con o sin cl�nica de PBE e inocular los primeros 10 ml de la muestra en un frasco de hemocultivo dado que se observ� que la recuperaci�n de g�rmenes con esta t�cnica es superior al 90% en contraposici�n al 40% cuando se emplean las t�cnicas convencionales.9 Basamos el diagn�stico de PBE en: la sospecha cl�nica, el cultivo del LA y la determinaci�n en el mismo de leucocitos, proteinas, PH (gradiente ph sangre/L.A.)10 Jorge Findor1 , puntualiza los siguientes criterios con respecto a esta entidad: A) Peritonitis bacteriana espont�nea (PBE): 1) Cl�nica de PBE B) Ascitis neutroc�tica (ANCN): 1) Negatividad del cultivo C) Bacterioascitis Monomicrobiana no neutroc�tica (BMNN): 1) Ausencia de manifestaciones cl�nicas de
peritonitis. D ) Recurrencia de PBE (RPBE): 1) Nuevo episodio de PBECP o ANCN posterior a
tratamiento exitoso de un cuadro previo de PBE. Las infecciones del L.A. son mayormente monomicrobianas, siendo los g�rmenes m�s frecuentes Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae en un 50-70%, mientras que el g�nero Streptococcus oscila entre un 15-75% de los casos.11 El diagn�stico diferencial debe establecerse con la Peritonitis secundaria (PS) y tuberculosa (PT).12 Ante la sospecha de PS se deber�n extremar los recursos diagn�sticos dado el mal pron�stico de todo gesto quir�gico o de un retraso en los mismos en este tipo de pacientes. La presencia de dos g�rmenes o de anaerobios en el examen directo del LA permite sostener el diagn�stico de PS y adoptar conducta acorde. En la PT se observa granulomas caseificados y con acidoresistencia positiva en el tejido peritoneal. Hace pocos a�os la mortalidad comunicada era cercana al 90%,13 observandose en la actualidad una reducci�n al 40%, la misma se asocia al diagn�stico precoz y a una terapia antibi�tica m�s eficaz y con menos efectos adversos.14 Los hechos que parecen estar m�s correlacionados con la mortalidad son: 11 a) Pertenencer al grupo C de Child. b) Adquisici�n intrahospitalaria del episodio de PBE.c) Ingreso con bilirrubinemia total > a 3 mgr%. d) Ingreso con tiempo de protrombina < al 40%. La elecci�n de la antibioticoterapia es emp�rica basada en los pat�genos m�s probables.15 Se recomienda cefalosporinas de 3era generaci�n: Ceftriaxona 2 gr/d�a o Cefotaxima 6gr/d�a durante 10-14 d�as. Punci�n de L.A. de control a las 48 hs, consider�ndose respuesta adecuada si el rto de neutr�filos del L.A. es < al 50% del inicial, as� como los par�metros de mejor�a cl�nica y de laboratorio. La sobrevida a los 6 meses es del 30%, inferior a la presentada por los pacientes con L.E.( 65%), siendo la supervivencia a los 5 a�os igual a cero.16 La probabilidad de recurrencia es del 40% a los seis meses y cerca del 70% al a�o de seguimiento. Algunos trabajos17 proponen realizar profilaxis con quinolonas luego del primer episodio de PBE, a fin de lograr una decontaminaci�n selectiva del tracto gastrointestinal inhibiendo el crecimiento de la flora aerobia gram negativa y preservando la flora anaerobia. Es importante resaltar que el tratamiento diur�tico,18 al aumentar la concentraci�n de proteinas y complemento en el L.A. eleva la capacidad ops�nica del mismo, disminuyendo el riesgo de PBE. El objetivo del presente trabajo fue establecer la prevalencia de PBE y caracterizar sus hallazgos cl�nicos y bacteriol�gicos. MATERIAL Y METODOS Se incluyeron en este estudio los pacientes internados en ambas salas de Cl�nica M�dica del Hospital Ra�l F. Larcade de San Miguel, desde el 01/01 al 31/12 de 1995, que presentaban ascitis por hipertensi�n portal, definida como un gradiente entre la concentraci�n de alb�mina del plasma/LA > a 1.1 gr%. Seg�n el an�lisis del LA, los pacientes se ordenan en tres grupos: Grupo 1: l�quido asc�tico est�ril (LE). En el plasma se determin� al ingreso y cada 4 d�as: hemograma, bilirrubinemia total y directa, FAL, TGO, TGP, creatininemia, tiempo de quick, ionograma plasm�tico e ionograma urinario, pseudocolinesterasa. Se enviaron 2 muestras para hemocultivo. Los par�metros cl�nicos a evaluar en forma diaria fueron la presencia o ausencia de: fiebre o escalofr�os, sepsis, oliguria, insuficiencia renal, dolor abdominal, grado de insuficiencia hep�tica, asintom�tico, evoluci�n de la ascitis, alta, �bito. Se les asign� a todos los pacientes dos tipos de tratamiento: 1) De la ascitis:se comienza con 100 mg de espironolactona m�s 40 mg. de furosemida v.o /d�a, increment�ndose a la misma dosis cada 72 hs. hasta lograr un efecto diur�tico satisfactorio definido por un descenso del peso de no menos de 400 gr/d�a hasta un m�ximo de 160 mg. de furosemida y 600 mg. de espironolactona. Se reinstala a igual dosis si hubiese abandono o se incrementar� si la respuesta es inadecuada. Se realizar� paracentesis evacuadora cuando se presente ascitis a tensi�n. 2) De acuerdo al grupo perteneciente se le asign� el siguiente plan: Grupo 1 (L.E): no recibe atb, se controlan par�metros cl�nicos y ante cualquier signo de descompensaci�n se efect�a punci�n abdominal Grupo 2 (PBE en sus tres formas de presentaci�n): a todos se les indica cefalosporinas de 3era generaci�n durante 14 d�as Grupo 3 (BMNN): si el germen recuperado es uno de los habituales y se descarta contaminaci�n, se procede como en el grupo 2. Se confeccion� una base de datos y cada una de las variables intervinientes fue tabulada para cada grupo, relacion�ndose las mismas en una tabla de frecuencias. (ver tabla I)
RESULTADOS Ingresaron al estudio 36 pacientes, de los cuales 28 pertenec�an al grupo 1 (L.E) y 8 al grupo 2 (PBE en sus tres variantes cl�nicas). De las ocho PBE, cuatro correspondieron a PBECP (50%), tres a ANCN y uno a RPBE (12,5%). No hubo ning�n caso de BMNN. Tres pacientes fueron eliminados, dos por peritonitis secundaria (ca. colon perforado y apendicitis)y uno por peritonitis tuberculosa. Tres pacientes fueron excluidos por ascitis de otra etiolog�a. El promedio de edad fue: grupo 1: 50.7 +- 2; grupo 2 : 47.0 +- 2. En relaci�n al sexo el predominio fue masculino en una proporci�n de 9/1 para el grupo 1 y de 3/1 para el grupo 2. La etiolog�a de la enfermedad hep�tica fue alcoh�lica en 34 pacientes, 1 autoinmune y la otra post-hepat�tica. La mayor�a(87,5%)de los casos de PBE present� fiebre, sin embargo en el 21 % con LA est�ril se hall� fiebre de etiolog�a no aclarada. La encefalopat�a se registr� en todos los pacientes, en el grupo 1 la mayor�a (68%) present� grado I-II, en contraposici�n en el grupo 2 la mayor incidencia (62%) correspondi� al grado III. En la PBE no hubo episodios asintom�ticos. Los signos abdominales ya sea en forma de dolor difuso o de irritaci�n peritoneal estuvieron presentes en el 75% de los casos de PBE, no obstante el 43% con L.E. present� dolor abdominal. En relaci�n al Score de Child , un gran porcentaje pertenece a la categor�a C: 47% para el grupo 1 y 75% para el grupo 2. La insuficiencia renal fue de mayor gravedad y frecuencia en los pacientes que presentaron PBE (68,5%). La ascitis empeor� en la mitad de los pacientes del grupo 2, en contraposici�n al 18% del grupo 1. Las manifestaciones cl�nicas fueron similares entre las variantes de PBE, el �nico caso de recurrencia se asoci� a mala evoluci�n de la ascitis, insuficiencia renal, grupo C de Child y �bito. Fallecieron 10 pacientes, seis del grupo 1 y cuatro con PBE. Las causas de muerte fueron fallo hepatorenal y hemorragia digestiva en el grupo 1, se agrega shock s�ptico en el grupo 2. Los g�rmenes aislados del cultivo del L.A. fueron gram - en todos los casos: Escherichia Coli y Klebsiella pneumoniae; no obstante el examen directo con tinci�n de gram fue siempre negativo. Los hemocultivos fueron positivos en la mitad de los casos, ambos a Escherichia Coli. El recuento de PMN del LA fue muy elevado al ingreso en todos los casos de PBE, superando los 600 elementos, observ�ndose un descenso superior al 50% del inicial luego de 48 hs de tratamiento.En todos los pacientes del grupo 2 se hall� hipoalbuminemia y tiempo de Quick por debajo del 40%. Asimismo se presentaron una mayor cantidad de intercurrencias asociadas al episodio de PBE: hemorragia digestiva, empeoramiento de la encefalopat�a, fallo renal y sepsis. Se observ� adem�s severa hiponatremia en todos los casos de los pacientes que fallecieron, la misma fue refractaria a los distintos planes de reposici�n. La probabilidad de sobrevida a los seis meses fue del 43 % para los pacientes con PBE y del 68% para el grupo con LA est�ril, p< 0.05. La mortalidad asociada a un episodio de PBE fue del 50%, en todos los casos se corresponde con PBECP. CONCLUSIONES En nuestra experiencia, la PBE tuvo una prevalencia del 22%, similar a la hallada en otros centros. Las variantes de PBE no mostraron diferencias en lo que respecta a los hallazgos cl�nicos y de laboratorio, si se observ� una mayor mortalidad en PBECP.19-20 El porcentaje de rescate del g�rmen del LA (50%), a pesar de haber utilizado t�cnicas mejoradas de diagn�stico, no fue el esperado. La mortalidad asociada a un episodio de PBE fue del 50% , en discrepancia con los datos publicados (30%). Esto podr�a atribuirse a una poblaci�n con condiciones socio econ�micas en extremo desfavorables y en los que la gravedad de la enfermedad hep�tica subyacente es un factor de relevancia dado que nuestros pacientes pertenec�an al grupo C de Child. Los resultados de este trabajo refuerzan el concepto de que la ascitis no es una manifestaci�n benigna ni cosm�tica en pacientes con hipertensi�n portal, por lo tanto se debe insistir en medidas efectivas a fin de reducir la misma. Asimismo se propone terap�utica profil�ctica con quinolonas a fin de evitar la recurrencia de PBE. BIBLIOGRAFIA 1. Findor Jorge: Infecciones bacterianas en las hepatopat�as. En: Findor, J Enfermedades del h�gado y de las v�as biliares. 2da Ed: Buenos Aires: Eudeba 1990; 73 : 943-6. 2. Conn, H.O., Fessel, J.M.: Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Variations on a theme. Medicine. 1971; 50: 161-197. 3. Conn, H.O.: Spontaneous bacterial peritonitis, m�ltiple revisitations. 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Runyon B.A.: Monomicrobial non-neutrocytic bacterioascitis: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1990; 12: 710-15. -Tabla N 1- Prevalencia de PBE y su relaci�n con las variables intervinientes
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