SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO EN
PACIENTES CRÍTICOS

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Y B2 GLICOPROTEINA I

Los anticuerpos antifosfolípidos son una familia compleja y heterogénea de anticuerpos pudiendo ser definido de acuerdo a inmunoensayos de fase sólida o a test de coagulación dependientes de fosfolípidos. Cuando son detectados de acuerdo al primer método, son llamados por el fosfolípido específico usado como antígeno (ej. cardiolipina) y cuando son detectados por los test de coagulación, son llamados anticoagulante lúpico, con las consideraciones necesarias respecto a utilizar esta nomenclatura ya que ni es realmente anticoagulante, ni es estrictamente lúpico². Los anticoagulantes lúpicos son inmunoglogulinas (IgG-IgA-IgM), que reaccionan con un fosfolípido de la pared plaquetaria (factor 3 plaquetario), inhibiendo la generación del complejo activador de la protrombina. A pesar de esta actividad anticoagulante de tipo heparínico, la expresión clínico-biológica es el fenómeno trombótico. Si bien la cardiolipina fue el primer fosfolípido identificado como antígeno de los anticuerpos antifosfolípidos (in vitro), posteriormente se fueron agregando otros fosfolípidos (casi todos aniónicos), como fosfatidilserina, fosfatidil-inositol, ácido fosfatídico y fosfatidil-etanolamina, de real importancia "in vivo". Existen personas con anticuerpos antifosfolípidos pero sin clínica alguna¹⁷. Generalmente son detectados porque son familiares de pacientes con Síndrome Antifosfolípido (SAF) o por presentar alguna alteración en las pruebas de laboratorio (VDRL, KPTT). Estas personas no tienen el síndrome, pero habría que preguntarse cuál sería el pronóstico de las mismas a largo plazo. Probablemente aquellas con títulos altos, deberían tener un seguimiento cercano pues serían de mayor riesgo.

Como contrapartida, también existen pacientes con clínica de SAF pero sin anticuerpos antifosfolípidos existiendo la posiblidad, que los anticuerpos responsables se dirigiesen contra otros fosfolípidos no utilizados en la determinación analítica. Otra explicación sería una caída de los títulos de anticuerpos, durante el evento trombótico, aunque algunos investigadores no concuerdan con esta posiblidad ya que el concepto de SAF sin anticuerpos antifosfolípidos no existiría^17.104. Las infecciones y algunas drogas pueden inducir la producción de anticuerpos antifosfolípidos¹. Los inducidos por drogas serían autoinmunes y las asociadas a infecciones y también neoplasias, aloinmunes (ver tablas 1 y 2). Con respecto a las neoplasias, se hallaron anticuerpos antifosfolípidos fundamentalmente relacionados con la tricoleucemia y otros trastornos linfoproliferativos.

De todas las drogas relacionadas con anticuerpos antifosfolípidos, la clorpromazina que también puede provocar el Síndrome Lupus Like, es la droga que más frecuentemente los produce (sobre todo en personas HLA DR 7+). Suelen ser de tipo IgM y tener actividad anticoagulante lúpico. En general aparecen con el uso prolongado de la droga (mayor de 2 años). Gharavi y colaboradores realizaron un estudio para investigar cual era el epitope al que se dirigían los anticuerpos antifosfolípidos, inducidos por la clorpromazina o el HIV¹⁹. Evaluó el efecto de un cofactor, B2 Glicoproteína I, en la unión de estos anticuerpos y los comparó con patrones conocidos de anticuerpos antifosfolípidos autoinmunes e inducido por infecciones, observando que la unión de anticuerpos anticardiolipina IgG asociado a HIV, era inhibida por las b 2 glicoproteína (b2 GPI) al igual que los anticuerpos antifosfolípidos de los pacientes con sífilis, mientras que los anticuerpos antifosfolípidos IgM inducido por la clorpromazina se unía más eficazmente en presencia de la b2 GPI, siendo esta unión inhibida competitivamente por los anticuerpos antifosfolípidos IgG auoinmunes. Estos investigadores concluyen que el comportamiento de los anticuerpos antifosfolípidos inducidos por la clorpromazina era similar a la enfermedad autoinmune, mientras que el inducido por HIV y otras infecciones era diferente, proponiendo entonces que la dependencia por las b2 GPI, sería un elemento para determinar la patogenicidad de los anticuerpos antifosfolípidos, pudiendo ser utilizado para identificar grupos de riesgo dentro de la población con anticuerpos antifosfolípidos positivos sin SAF¹⁰³.

De lo expuesto hasta el momento se evidencia entonces que un individuo puede tener anticuerpos antifosfolípidos naturales, debido a que su HLA lo predispone, porque ha tomado alguna droga de las nombradas anteriormente, como resultado de una infección reciente, porque tiene o va a tener una enfermedad autoinmune, porque ciertos fosfolípidos adquieren una disposición particular que los hace antigénicos, o por una combinación de estos factores^14.15.16.19. Los anticuerpos antifosfolípidos "patogénicos" suelen estar en alto título, ser de tipo IgG (predominantemente subtipos 2 y 4), su unión a fosfolípidos es potenciada por ciertas proteínas particularmente la b2 GPI, y prefieren cardiolipina pura como antígeno, en los test (tabla 3)¹⁹. Los anticuerpos no patógenos o inducidos, pueden tener títulos bajos y de elevación transitoria, ser de tipo IgM o IgG (subtipos 1 y 3), su unión a fosfolípidos es inhibido por la b2 GPI y prefieren una mezcla de lípidos como anticuerpos en los test (por ej. VDRL). Los anticuerpos inducidos por la clorpromazina son una excepción, ya que suelen ser potenciados por la b2 GPI y son a IgM.