SOCIEDAD 
 DE MEDICINA INTERNA 
 DE BUENOS AIRES 

           Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

Neumonía por stenotrophomonas maltophilia
 Dras. Senillosa, M - Castelli, A - Serra, Ana

La Stenotrophomonas maltophilia es una bacteria aerobia, gram negativa, difundida en el ambiente. Es un germen oportunista que se comporta como un patógeno nosocomial y afecta generalmente a pacientes inmunodeprimidos, adictos a drogas endovenosas, pacientes con fibrosis quística, pacientes sometidos a tratamientos prolongados con antibióticos de amplio espectro o quimioterapia antineoplásica. Provoca infecciones a nivel respiratorio, celulitis, abscesos, infecciones del tracto urinario, meningitis, endocarditis infecciosa, infección de las heridas, colonización de catéteres, bacteriemia y sepsis.
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, con antecedentes de etilismo crónico, indigente, que se albergaba durante la noche en las salas del hospital Piñero, que ingresó por presentar neumopatía de base izquierda, hallándose en los cultivos bacteriológicos un germen gram negativo, que al tipificarse resultó una Stenotrophomonas maltophilia.

Palabras clave: Stenotrophomonas maltophilia, neumonía intrahospitalaria, neumonía e inmunodepresión.

La Stenotrophomonas maltophilia fue descubierta por Hugh y Ryschenkow. En principio se denominó Pseudomonas maltophilia, posteriormente Xantomonas maltophilia y, por último, Stenotrophomona maltophilia.
Se trata de un bacilo gram negativo, aerobio, que se comporta como un patógeno nosocomial. Afecta, generalmente, a inmunodeprimidos, provocando diversos cuadros infecciosos, inclusive sepsis. 
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de 65 años de edad, con antecedentes de etilismo crónico, indigente, que se albergaba durante la noche en las salas de espera del Hospital Parmenio Piñero. El paciente ingresa el día 3 de mayo de 2000, al Servicio de Clínica Médica, por presentar un síndrome febril. Se encontró a un paciente en estado de abandono, desnutrido, con tos con expectoración purulenta e hipertermia. En el examen físico se constató: Paciente lúcido, hemodinámicamente hiperdinámico, febril (Tº= 38º C), facies rubicunda, hipertrofia parotídea, telangiectasias en regiones malares del rostro. Disminución del tejido celular subcutáneo. Trayectos varicosos y dermatitis ocre en ambos miembros inferiores, con edemas fríos hasta tercio medio de tibia, que disminuyeron con el reposo. Se hallaron, también, micosis interdigital y relleno capilar enlentecido.
En el tórax no se observaron retracciones. A nivel respiratorio presentaba hipoventilación global, con vibraciones vocales conservadas, expansión de bases y vértices disminuidas, y sonoridad conservada en ambos campos pulmonares y en columna. Se auscultaron escasos rales subcrepitantes en base pulmonar izquierda.
A nivel cardiovascular se constató: ritmo regular, con los dos ruidos cardíacos conservados en los focos de auscultación de rutina, silencios libres. No se auscultaron ni tercer, ni cuarto ruido cardíaco. Pulsos periféricos conservados e iguales. No presentaba signos de fallo de bomba.


El abdomen se halló blando, depresible e indoloro. No se palparon visceromegalias. 
En el examen neurológico se constató polineuropatía periférica. No se hallaron signos de foco neurológico, ni signos meníngeos.
Se realizó una rutina de laboratorio al ingreso.
La radiografía de tórax mostró un infiltrado radiopaco condensante en la base pulmonar izquierda. 
Con todos estos datos se arribó a una primera impresión diagnóstica: 
           Neumonía aguda de la comunidad
           Síndrome anémico - Anemia ferropénica
           Etilismo crónico
           Polineuropatía alcohólica.

Se solicitaron, entonces, cultivo de esputo para gérmenes comunes y baciloscopía, hemocultivos y urocultivo.
Se inició aquí tratamiento empírico con 1 gramo de Ceftriaxona cada 12 horas, por vía endovenosa. 
La baciloscopía fue negativa. Los hemocultivos y el urocultivo no desarrollaron gérmenes. 
Se realizaron, además, serologías para hepatitis A, B, C y D que fueron negativas, lo mismo que la serología para HIV, VDRL y Chagas.
El cultivo de esputo desarrolló abundantes bacilos Gram negativos. La tipificación bioquímica informó: Stenotrophomonas maltophilia sensible a Amikacina, Ceftazidima, Ciprofloxacina y Gentamicina. Resistente a Cefoperazona, Imipenem, Piperacilina y Meropenem.
Al recibir el mencionado antibiograma, después de siete días de tratamiento antibiótico con Ceftriaxona, y no habiéndose obtenido una respuesta favorable, se decide rotar el esquema por Ceftazidima, administrándose 1 gramo endovenoso, cada 8 horas, durante 14 días. 
En el esquema terapéutico se incluyó la administración de hierro, vitamina B y ácido fólico, y se complementó con nebulizaciones con agonistas ß2 (salbutamol) y, por supuesto, una dieta hipercalórica e hiperproteica.
El paciente evolucionó en forma favorable, con remisión del cuadro respiratorio, la anemia, y normalización de los parámetros de laboratorio

Bilirrubina total = 1,01 mg/dl. 
TGO = 23 UI/L 
TGP = 19 UI/L 
LDH = 275 UI. 
Hto = 32%. 
Hb = 11,5 g/dl. 

El paciente fue dado de alta, luego de haber cumplido 21 días de tratamiento antibiótico. 
La Stenotrophomonas maltophilia es una bacteria aerobia, Gram negativa, móvil, no fermentativa, difundida en el ambiente, tanto en el suelo como en el agua. 
El espectro epidemiológico de este bacilo es semejante al de la Pseudomonas aeruginosa, aunque con menor prevalencia. Es un germen oportunista que se comporta como un patógeno nosocomial. 
Generalmente afecta a pacientes con enfermedad fibroquística, inmunodeprimidos, adictos a drogas endovenosas, pacientes sometidos a tratamientos prolongados con antibióticos de amplio espectro, o con quimioterapia. 
Provoca infecciones del tracto respiratorio (neumonía, empiema), infección de las heridas, celulitis, abscesos, meningitis, infecciones urinarias, endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas o protésicas, infecciones post-quirúrgicas y por colonización de catéteres endovenosos, bacteriemia hasta sepsis. 
El diagnóstico se obtiene realizando los cultivos en medio TSI. Se aislan colonias Gram negativas, no fermentadoras de los hidratos de carbono, ausencia de piocinamina y oxidasa negativa. 
Al igual que la Pseudomonas cepacia, presenta una sorprendente resistencia a los antibióticos. 
Las pruebas de sensibilidad no siempre se correlacionan con la eficacia del tratamiento. En efecto, pacientes con fibrosis quística y neumonía pueden no responder al tratamiento con Ceftazidima, aunque la bacteria sea sensible al antibiótico in vitro.
El tratamiento de la infección por este germen es complicado, dada la característica resistencia a los ß-Lactámicos y a los aminoglucósidos.
El antibiótico de elección es el Cotrimoxazol, con una susceptibilidad de más del 90 %. 
Diferentes asociaciones de antibióticos han mostrado una actividad sinérgica. Entre ellos se destacan la asociación de Ticarcilina-Clavulánico con Aztreonam, Cotrimoxazol, Ciprofloxacina o Polimixina B y la Ceftazidima con la Ciprofloxacina.
No hemos encontrado gran cantidad de publicaciones sobre la patología asociada a la Stenotrophomonas maltophilia. 

 


La mayoría de los artículos analizados tratan los aspectos microbiológicos, sus semejanzas con otros bacilos Gram negativos, y los factores predisponentes como son la inmunodepresión, los enfermos con fibrosis quística, la neutropenia, etc.
En lo que se refiere a la presentación clínica de este patógeno, se pudo observar que la mayor proporción de los casos publicados fueron sobre infecciones del tracto respiratorio, por ejemplo neumonías intranosocomiales, neumonías asociadas a ventiladores (en pacientes con asistencia respiratoria mecánica en unidades de terapia intensiva), y neumonías fulminantes. 
Siguen en frecuencia, las endocarditis infecciosas. A su vez, éstas se presentan en su mayoría sobre válvulas protésicas, aunque se han comunicado también casos sobre válvulas nativas pero posterior a algún tipo de intervención quirúrgica u odontológica. 
También hemos hallado publicaciones sobre infecciones neonatales (respiratorias, oftalmológicas, etc.) e infecciones urinarias en adultos que evolucionaron hacia la sepsis. 
Fueron comunicados, por ser excepcionales, un caso de colangitis, y un caso de endoftalmitis posterior a una cirugía de cataratas.
Toda la bibliografía analizada coincide en incluir a esta bacteria dentro de los patógenos nosocomiales, debido a su comportamiento microbiológico como a la resistencia a los antibióticos. 
Se puede concluir, además, que se encontró con mayor frecuencia a la Stenotrophomonas maltophilia como flora habitual de las unidades de cuidados intensivos; colonizando los respiradores, aspiradores, catéteres, etc., siendo por esto lógico que la patología más usual sea la que afecta al tracto respiratorio, la bacteriemia y la sepsis, según las condiciones y gravedad que presenta el huésped.

Comunicamos este caso debido a su infrecuente aparición en nuestro medio hospitalario. La mayoría de los casos publicados están asociados con enfermedad fibroquística, inmunodepresión, neoplasias o con intervenciones quirúrgicas de algún tipo. 
En nuestro caso la depresión inmunológica se relacionó con el mal estado general del paciente, el etilismo crónico y el síndrome anémico por falta de aportes.
A su ingreso se interpretó como una neumonía aguda de la comunidad, pero, al recibir el informe del cultivo de esputo y el antibiograma, se debió rotar el esquema antibiótico, ya que este germen, por demás infrecuente en nuestro hospital, se comportó, por el tipo de resistencia a los antibióticos, como una bacteria intrahospitalaria, sensible a Ceftazidima y a Amikacina, entre otros.
Posterior a este análisis se concluyó tratando al paciente como a un inmunodeprimido, que presentó una neumonía intranosocomial causada por un raro agente etiológico, la Stenotrophomonas maltophilia.

1. Akhan S. A. et al. Treatment with beta-lactams and superinfection with Stenotrophomonas maltophilia: a historical cohort study could show us more. Clin. Infect. Dis. 1998 Feb.; 26(2):532.
2. Berg G. et al. Genotypic and phenotypic relationships between clinical and environmental isolates of Stenotrophomonas maltophilia. J. Clin. Microbiol. 1999 Nov.; 37(11):594-600.
3. Carmeli Y. et al. Comparision of treatment with imipenem vs ceftazidima as a predisposing factor for nosocomial acquisition of Stenotrophomonas maltophilia: a historical cohort study. Clin. Infect. Dis. 1997 Jun.; 24(6):1131-4.
4. Carrol K. C. et al. Comparision of various in vitro susceptibility methods for testing S. maltophilia. Diag. Microbiol. Infect. Dis. 1998 Nov.; 32(3):229-35.
5. Denton M. et al. Molecular epidemiology of S. maltophilia isolates from clinical specimens from patients with cystic fibrosis and associated environmental samples. J. Clin. Microbiol. 1998 Jul.; 36(7):1953-8.
6. Elsner H. A. et al. Fatal pulmonary hemorrhage in a patients with acute leukemia and fulminant pneumonia caused by S. maltophilia. Ann. Hematol. 1997 Apr.; 74(4):155-61.
7. García de Viedma D. et al. Evidence of nosocomial S. maltophilia cross infection in a neonatology unit analyzed by three molecular typing methods. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999 Dec.; 20(12):816-20.
8. Gutierrez Rodero F. et al. Endocarditis caused by S. maltophilia case report and revew. Clin. Infect. Dis. 1996 Dec.; 23(6):1261-5.
9. Kaiser G. M. et al. Xanthomonas maltophilia endophthalmitis after cataract extraction. Am. J. Ophthalmol. 1997 Mar.; 123(3): 410-1.
10. Kanj S.et al. Infections in patients with cystic fibrosis follinw lung transplation. Cest 1997 Oct.; 112(4):924-30.
11. Klausmer J. D. et al. Outbreak of S. maltophilia bacteremia among patients underpoing bone marrow transplantation: association with faulty replacement of handwashing soap. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999 Nov.; 22(11):756-8.
12. Martinez Lacasa y colaboradores. Papel de los carbapenémicos en el tratamiento de la infección nosocomial. Enf. Infecc. Microbiol. Clin. 1997 Sept.; 15 Supl.1:78-85.
13. Mensa J. Guía antimicrobiana. Novena edición. 1999. 224.
14. Meimaun P. et al. S. Maltophilia endocarditis following mitral valve prosthesis implantation. Report of cases. Arch. Mal. Coeur Vaiss. 1999 Oct.; 92(10):1389-92.
15. Munter R. G. et al. Infective endocarditis due S. maltophilia. Em. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998 May.; 17(5):353-6.
16. Ortiz Cansado A. y colaboradores. Colangitis con hepatoesplenomegalia por Xanthomonas maltophilia, en un paciente con SIDA. Rev. Clin. Esp. 1997 May.; 197(5):382-3. 
17. Penzak S. R. et al. S. maltophilia: a multidrug-resistant nosocomial pathogen. Pharmacotherapy 1997 Mar-Apr; 17(2): 293-301.
18. Sales P. et al. Community-acquired bacteremia and pneumonia caused by S. maltophilia in a patient with AIDS. Enfer. Infecc. Microbiol. Clin. 1998 Nov.; 16(9):437.
19. Sefcick A. et al. S. maltophilia: an increasing problem in patients with acute leukaemia. Leuk.-Lymphoma 1999 Sept.; 35(1-2): 207-11.
20. Shimoni S. et al. S. maltophilia endocardiis following dental treatment in a previously healty patient. J. Infect. 1998 Nov.; 37(3):305-6.
21. Sordelli D. y colaboradores. Bacteriología Médica. Segunda Edición 1996. Pag. 20.1-20.10.
22. Taylor R. F. et al. Anew approach to the treatment of Xanthomonas maltophilia respiratory infection in a patient with cystic fibrosis. Resp. Med. 1998 Feb.; 92(2):363-4.
23. Traub W. H. et al. Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia: in vitro susceptibility to selected antimicrobial drugs, single and combined, with and without defibrinated human blood. Chemotherapy 1998 Sept.-Oct.; 44 (5): 293-304.
24. Ubeda P. et al. Bacteremia caused by Stenotrophomonas maltophilia a clinical-epidemiological study and reistace profile. Rev. Esp. Quimioter. 1998 Sept.; 11(3): 205-15.
25. Watanabe K. Nosocomial infections due to Stenotrophomonas maltophilia. Inter. Med. 1999 Nov.; 38(11):842-3.
26. Winn A.M. et al. Structure of the O2 Antigen of Stenotrophomonas maltophilia. Carbohydr. Res. 1997 Mar.; 298(3): 213-7.