SOCIEDAD
 DE MEDICINA INTERNA
 DE BUENOS AIRES

           Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

Diagnóstico de la enfermedad de Parkinson
  Prof. Dr. Juan Carlos Fustinoni

El presente artículo es un aporte del autor, que tiende a hacer más asequible el diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson, en ocasiones dificultoso.

Introducción

El inicio de la enfermedad de Parkinson es gradual y solapado; cuando aparecen las primeras manifestaciones motoras, la enfermedad puede tener ya unos 10 a 20 años de evolución ( tiempo que - por otra parte - la hiposmia puede anteceder al temblor ). Lo importante no es sólo realizar un adecuado y temprano diagnóstico de enfermedad de Parkinson, sino también hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades que - amén de presentar signos y síntomas parkinsonianos - pueden asociar elementos semiológicos que no presentará el cuadro primario. Es importante hacer la diferenciación correspondiente, ya que el pronóstico y el tratamiento pueden ser distintos. 
La exactitud del diagnóstico clínico se halla cercana al 80% en general. La incidencia de diagnóstico positivo incorrecto oscila entre el 20 - 24% ( Hughes, Daniel, Kilford y Lees; Rajput, Rodzilsky y Rajput ). Los falsos negativos se sitúan entre el 5 - 10%. Los diagnósticos positivos incorrectos suelen estar dados sobre todo por la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear progresiva, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad cerebrovascular y el temblor esencial.


El examen semiológico

Al comienzo de la enfermedad los signos clínicos son sutiles. En los estadios iniciales, el tono muscular puede estar aumentado en una o ambas muñecas. La activación del miembro contralateral - signo de Ford - o la extensión del inferior homolateral - maniobra de Noica - pueden ser útiles para detectar una hipertonía mínima que, de otro modo, hubiera pasado inadvertida. La hipertonía determina una resistencia al estiramiento pasivo que es vencida en forma intermitente, como si fueran escalones o etapas, o los dientes de una rueda de engranaje ( signo de la rueda dentada).
El temblor, clásicamente de reposo, es principalmente distal, causando en las manos una flexoextensión y pronosupinación característica, y disminuye durante el movimiento. La hipocinesia, que es la manifestación más incapacitante, puede explorarse a través de la realización de movimientos repetitivos y rápidos de pronosupinación en las extremidades superiores; después de un tiempo, el patrón rítmico se interrumpe por fluctuaciones irregulares en la velocidad del movimiento. Es interesante destacar que el reflejo nasopalpebral puede tornarse tempranamente inagotable, adquiriendo enorme valor diagnóstico.
Existen dos grandes subtipos clínicos: 
a) a predominio del temblor, y b) a predominio de los trastornos posturales y de la marcha. Las formas juveniles - un 5 - 10% de los casos - constituyen un grupo aparte; los elementos distónicos precoces dificultan el diagnóstico correcto.

Neurorradiología

En la enfermedad de Parkinson, el diagnóstico por imágenes no es necesario. La enfermedad es comúnmente “algo”asimétrica, pero si la signosintomatología es marcadamente asimétrica, resultando en un severo compromiso de un lado sin manifestaciones del otro, debe plantearse el estudio por imágenes del sistema nervioso central, particularmente la resonancia magnética. Será necesario descartar la posible existencia de una lesión unilateral estructural, que afecte la confluencia de los ganglios basales ( malformación arteriovenosa, infarto, neoplasia, o la presencia de una hemiatrofia cerebral ).
En donde la neurorradiología sí adquiere valor es en los casos en que exista entera sospecha de parkinsonismo o sea necesario extremar - más aún - el diagnóstico diferencial.

Criterios diagnósticos

Hasta no hace mucho, se diagnosticaba la enfermedad de Parkinson en base al hallazgo de 2 o 3 de los signos cardinales ( temblor, bradicinesia, rigidez y alteraciones de los reflejos de postura ), previa exclusión de los casos con signos semiológicos atípicos o con una causa reconocible de parkinsonismo secundario.
En los últimos años, varios investigadores han sugerido propuestas de criterio diagnóstico de enfermedad de Parkinson, con el fin de categorizar más adecuadamente a estos pacientes. Merecen citarse - al respecto - las propuestas diagnósticas y los criterios de inclusión para el CAPIT (Core Assessment Program for Intracerebral Transplantations ), los de la UKPDSBB (United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank ) y los de Koller, entre otros. Todas estas propuestas establecen criterios de inclusión y exclusión, y de respuesta clara a la levodopa u otro agonista dopaminérgico. La aplicación de estos criterios mejora la exactitud diagnóstica de la enfermedad.
Para aseverar la veracidad del diagnóstico clínico, Hughes, Daniel, Kilford y Lees estudiaron 100 cerebros de pacientes, a los cuales se les había diagnosticado en vida, padecer de enfermedad de Parkinson. Sólo el 76% de ellos presentó criterios anatomopatológicos de la enfermedad, a pesar de haber sido diagnosticada previamente. En todos estos pacientes no sólo se encontraron cuerpos de Lewy en la sustancia negra, sino también en la corteza cerebral. En el 24% restante, el diagnóstico incluyó: parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica, enfermedad de Alzheimer, atrofia nígrica sin  cuerpos de Lewy y enfermedad vascular de los ganglios basales. Lo interesante de este trabajo es que - por otra parte- la aplicación retrospectiva de los criterios clínicos de la UKPDSBB (Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido- ver cuadro-) hubiera mejorado la certeza diagnóstica al 82%.

Cuadro: Criterios Clínicos del Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson (EP) del Reino Unido
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Diagnóstico de síndrome parkinsoniano Criterios de exclusión de EP Criterios que apoyan el diagnóstico de EP (se requieren tres o más para un diagnóstico definitivo de EP)
Antecedentes de accidentes cerebrovasculares repetidos o progresión escalonada de los signos parkinsonianos.
Bradicinesia (lentitud en la iniciación del movimiento voluntario con progresiva reducción en la velocidad y amplitud de las acciones repetitivas) Antecedentes de traumatismo de cráneo repetidos. Comienzo unilateral 
Antecedentes de encefalitis Temblor de reposo
Crisis oculógiras
Cuadro progresivo
Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas
Más de un pariente afectado Asimetría persistente que comprometa más el lado por donde comenzó.
Remisión sostenida
Por lo menos uno de los siguientes:
- rigidez muscular
- Temblor de reposo de 4-6Hz
- Inestabilidad postural no causada por compromiso visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivo.
Síntomas unilaterales luego de 3 años de evolución Excelente respuesta (70 -100%) a la levodopa
Parálisis supranuclear de la mirada Corea severa inducida por levodopa
Signos cerebelosos
Compromiso autonómico temprano y severo Respuesta a la levodopa de 5 años o más
Demencia precoz con trastornos mnésicos, del lenguaje y praxia
Curso clínico de 10 años o más
Signo de Babinski
Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la TC
Falta de respuesta a dosis adecuadas de levodopa (si se excluye malabsorción)
Exposición a MPTP

Koller hace hincapié en los siguientes criterios para el diagnóstico clínicamente definitivo de enfermedad de Parkinson: 1) Existencia por un año o más de dos de los tres signos motores cardinales de la enfermedad : a) temblor de reposo o actitud, b) rigidez, c) bradicinesia, y 2) respuesta a la administración de levodopa, al menos en una dosis diaria de un gramo durante el transcurso de un mes, que produzca : a) moderado o marcado grado de mejoría, y b) duración de la mejoría de un año o más. El mismo autor propone entre los criterios de exclusión de la enfermedad de Parkinson: a) curso remitente, b) progresión escalonada, c) tratamiento con neurolépticos en el transcurso del año previo, d) exposición a drogas o toxinas con conocido efecto parkinsoniano, e) historia de encefalitis, f) parálisis supranuclear ( parálisis de la mirada voluntaria vertical - hacia abajo - o lateral ), g) signos cerebelosos, h) signos piramidales no atribuibles a otra causa, i) signos de afectación de la neurona motora inferior, j) compromiso autonómico severo que antecede al cuadro parkinsoniano o desde su inicio, k) demencia desde el comienzo de la enfermedad, l) inestabilidad postural desde el inicio del cuadro, m) evidencia de enfermedad encéfalovascular, n) distonía unilateral asociada a apraxia y a la pérdida de sensibilidad de origen cortical.

Posibles marcadores biológicos

Langston y Koller definen los marcadores biológicos como “cambios mensurables en el cuerpo que constituyen un resultado directo o indirecto del proceso mórbido por sí solo”. Si - como sabemos - existe un largo período presintomático de la enfermedad, es concebible que estos marcadores puedan ser identificados antes de que aparezcan los síntomas.
La pérdida del sentido del olfato ( hiposmia ) es un posible marcador que ya ha sido mencionado. Diversos autores sostienen que pueden existir anomalías mitocondriales, en cerebro, músculos y plaquetas.
Carvey, McRae, Lint y colaboradores han encontrado en el líquido cefalorraquídeo de pacientes parkinsonianos, la presencia de un anticuerpo a la dopamina, que podría constituir un marcador potencial de degeneración nígrica.
Por último, la electroneurofisiología resultaría útil en el diagnóstico presintomático de la enfermedad (temblor subclínico ). 
La tomografía por emisión de positrones - con fluorodopa - demuestra que en la enfermedad de Parkinson existe una reducción de la captación predominantemente en el putamen, mientras que en este mismo lugar los receptores dopaminérgicos D2 se encuentran en niveles normales o en un número ligeramente elevado. Hay ciertas condiciones en que la tomografía por emisión de positrones puede demostrar una reducción de la dopamina estriatal en individuos asintomáticos.
Todo esto permite abrigar la esperanza de que en un futuro no muy lejano puedan tabularse estos posibles marcadores biológicos para el diagnóstico preciso de la enfermedad de Parkinson. Es más, estos marcadores podrían eventualmente detectar la fase preclínica o temprana de la enfermedad. Por hoy, el diagnóstico sigue siendo clínico

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