Introducción: un poco de historia:

En 1949 se publica en la revista de la AMA un artículo en base a una experiencia realizada con 83 pacientes. En él se describe un método de diagnóstico por medio de la punción del espolón traqueal a través del broncoscopio de Chevalier Jackson con una aguja diseñada por un médico argentino el Dr. Eduardo Schieppati(1).

El objetivo era poder acceder a los ganglios del mediastino para la obtención de material para el análisis histopatológico. Se seleccionaban aquellos casos que radiológicamente demostraban alteraciones del mediastino, que endoscópicamente se traducían en ensanchamientos de carina y /o espolones.

En 1951, el mismo autor amplió las indicaciones de la punción transcarinal extendiéndola a afecciones no neoplásicas del pulmón y a tumores malignos del esófago(2).

Schiessle en 1965 aporta valiosas innovaciones en el instrumental, en las maniobras y en los sitios de elección a punzar, obteniendo así mayor cantidad de material, lo cual mejora el rendimiento diagnóstico(3).

En la Unidad de Endoscopia del Hospital F. J. Muñiz durante la década del 70 se realizaron punciones con aguja de Schieppati con excelente rentabilidad para el diagnóstico de cáncer broncopulmonar y otras afecciones no neoplásicas. Los trabajos de los Dres. Pilheu J. y Yerga M. con 129 pacientes(4) y los realizados por los Dres. Yerga M., Del Mármol J.E. y Schiaffini Mauro A. con 103 pacientes(5) son demostrativos de la eficacia de este procedimiento diagnóstico.

Con el advenimiento mundial de la fibra óptica y la aparición de los nuevos métodos de diagnóstico por imagen se logra el desarrollo de las punciones a través de los fibrobroncoscopios con la aguja ideada por Luang quedando prácticamente en el olvido el método original ideado por Schieppati.

En 1998 a casi cincuenta años de aquella publicación quienes actualmente trabajamos en la Unidad de Endoscopia del Hospital F. J. Muñiz frente a la necesidad constante de optimizar el gasto en medicina nos pusimos a reflexionar sobre nuestro trabajo cotidiano con Broncoscopia rígida. Estábamos efectuando 220 estudios anuales. Utilizamos este instrumental para extracción de cuerpo extraño, drenaje de abscesos de pulmón, broncoaspiraciones en pacientes con dificultad respiratoria, dilataciones traqueales, hemoptisis, estudio del paciente con atelectasias masivas de distintas causas... Teníamos una demanda creciente de pacientes con patología mediastinal y masas pulmonares no accesibles al uso de pinzas de biopsias por lo que decidimos reiniciar las punciones aspirativas con aguja de Schieppati , cuya experiencia hemos presentado en diciembre de 2000 en el 28º Congreso de Neumonología en Mar del Plata.

MATERIAL Y MÉTODO:

Desde junio de 1998 hasta la fecha llevamos realizadas 38 punciones, 30 en el sexo masculino y 8 en el sexo femenino; con una edad promedio de 49.2 años con extremos entre los 22 años y los 75 años.

Se utiliza el broncoscopio rígido, modelo de Chevalier Jackson modificado por González Loza, número 7, 8 o 9, y la aguja de Schieppati con mandril (fabricado por Gil López, Buenos Aires, Argentina), ésta tiene un extremo punzante (recto o curvo) y en el otro un cabezal donde se adapta una jeringa (figura 1). Los estudios se realizaron con anestesia local en 33 casos y cinco con anestesia general.

Una vez intubado el paciente con el broncoscopio rígido, se determina la zona a punzar bajo visión directa y de acuerdo a lo planeado por los estudios por imágenes (figura 2). Luego de introducir la aguja en la zona planeada, se realiza desde el otro extremo con una jeringa movimientos de avance, retroceso y rotación (figura 3) para finalmente aspirar para la extracción del material mientras uno se va retirando generando vacío con la jeringa (figura 4).

En todos los pacientes punzados había evidencia radiológica y tomográfica de presencia de imagen tumoral y/o adenopatía, por lo que el sitio de punción se planeó previamente según la ubicación de la formación por medio de la radiografía y/o la tomografía de tórax. En la mayoría se correlacionó endoscópicamente con compresión o ensanchamiento de la carina y/o los espolones.

Se efectuaron tres punciones como máximo en distintos puntos de la compresión bajo visión broncoscópica directa.

En ninguno de los pacientes estudiados se visualizó una tumoración endobronquial durante el examen broncoscópico.

RESULTADOS:

Se obtuvo material para analizar en el 98% de los casos, con una rentabilidad diagnóstica del 52.6% (diagnóstico de patología en 20 casos y 18 con tejido normal o sin evidencia de patología). Se realizó toracotomía diagnóstica como segundo método en el 5.2% de los pacientes estudiados.

Las únicas complicaciones hasta ahora registradas fueron el sangrado de corta duración, y en dos de los casos la punción de la vena ácigos, que fue resuelta con la progresión del broncoscopio para realizar hemostasia compresiva. Esta complicación no requirió suspender el estudio.

Los diferentes diagnósticos se muestran en la tabla 1, y en la figura 5 se muestra la anatomía patológica de uno de los casos: tuberculosis.

En el estado actual de la ciencia médica donde la tecnología marca las decisiones diagnósticas y terapéuticas se nos presenta esta aguja de un diseño simple y una utilidad que intentamos recuperar. La aguja de Schieppati es una alternativa diagnóstica a tener en cuenta en la metodología de estudio de la patología torácica. Habría que plantearlo entre la punción con aguja catéter y los métodos quirúrgicos de diagnóstico por algunas razones:

1) El diámetro de la aguja es mayor que la aguja catéter por lo que hay mayor cantidad de muestra para analizar aumentando así la rentabilidad.

2) El uso del broncoscopio rígido garantiza mejor control del sangrado y la hipoxemia.

3) Es un método de bajo costo tanto para el diseño de la aguja, que a través de adecuada esterilización permite utilizarla en varios pacientes, como para evitar toracotomías con fines diagnósticos.

4) Requiere un broncoscopista entrenado en uso de instrumental rígido.

No creemos que sea el método por excelencia ya que esto surge de la adecuada evaluación del paciente y los recursos con que cuenta cada institución.

Hace ya aproximadamente 50 años, el padre de la punción transbronquial nos definía los usos de esta técnica, cuyas indicaciones son tan actuales como entonces:

“.....En casos de cáncer de pulmón o de esófago, este método que amplia el espectro de la endoscopia, permite con frecuencia el diagnóstico exacto y el pronóstico, dado que muestra el rango de la invasión mediastinal. Este método esta libre de grandes riesgos, y sus aplicaciones podrían extenderse a otras patologías, por ejemplo tumores de mediastino, sarcoidosis, linfogranulomas. El método permite la exploración de áreas linfáticas difíciles de acceder por otros métodos. Eduardo Schieppati.”

RESUMEN

En 1949 el Dr E. Schieppati utiliza una aguja para punzar las adenopatias del mediastino para diagnóstico y estadificación del cáncer, tuberculosis, sarcoidosis, etc. En nuestro Servicio de Endoscopía Peroral realizamos 220 estudios anuales, por lo que ante esa experiencia comenzamos a realizar esta técnica dado el alto rendimiento ya demostrado.

Realizamos 38 punciones en el transcurso de un año obteniendo material para análisis en el 98% de los casos con una rentabilidad del 52.6%. las únicas complicaciones fueron el sangrado, de corta duración, y en dos oportunidades se punzó la vena ácigos. En ninguno de los casos se suspendió el estudio.

FIGURA 1

FIGURA 2

FIGURA 3

FIGURA 4

Tabla 1

FIGURA 5

BIBLIOGRAFÍA:

1 Schieppati Eduardo: La punción mediastinal a través de la carina traqueal. Rev. AMA 63, 497· 1949

2 Schieppati Eduardo: La punción mediastinal a través del espolón traqueal. Trabajo de Adscripción a la Cátedra de Cirugía Torácica, marzo 1954.

3 Schiessie W, Bianchi L, Westerhousen L. La punción transbronquial y transtraqueal de las adenopatías peritraqueobronquiales. Les Bronchs. 1967, 17,291.

4 Pilheu J.A., Yerga M: Punction-Biopsie Bronchique Dans le diagnostic des Maladies Thoraciques. Les Bronchs. Vol. XXV No. 6, 374 - 379, 1975.

5 Yerga M., Del Mármol J.E., Schiaffini Mauro A. Punción transbronquial en el diagnóstico del cáncer broncopulmonar. Anales Cat. Patología Tuberculosa. Vol 32 Pág 187 - 192, 1973-74.

6. Bronchoscopic needle aspiration biopsy and paratracheal tumors. Am Rev Respir Dis 1978; 118: 17-21.