Dentro del genérico enunciado de trastornos del sueño, podemos encontrar alteraciones del control motor durante el mismo. Uno de ellos es el síndrome de piernas inquietas; este problema

neurológico está constituido característicamente, por sensaciones desagradables en las piernas y un impulso incontrolable de moverse cuando se está descansando en un esfuerzo para aliviar estas sensaciones. En ocasiones este síndrome se acompaña de insomnio y somnolencia diurna excesiva. En casi todos los pacientes con SPI se observan movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, consistentes en desplazamientos estereotipados, periódicos y espasmódicos que consisten de manera típica en flexión del tobillo, rodilla y cadera. Los

movimientos casi siempre son bilaterales, aunque algunas veces predominan en una pierna o se

alternan entre ambas extendiéndose en ocasiones hasta las extremidades superiores y se manifiestan en forma de flexión intermitente a nivel del codo, trastorno que aparece fundamentalmente en la primera mitad de la noche para luego disminuir progresivamente. Así como el SPI es un diagnóstico que se establece clínicamente por los síntomas y signos que lo caracterizan, el diagnóstico del movimiento periódico de las piernas se consigna por medio de una polisomnografía utilizando registros electromiográficos de los músculos tibiales anteriores. Es así como se define el trastorno como leve por la presencia de 5 a 25 movimientos periódicos por hora, el moderado consta de 25 a 50 movimientos por hora de sueño y el intenso con más de 50 movimientos. Cabe considerar que en este trastorno, a diferencia del SPI, los movimientos no son controlados por los pacientes ya que son involuntarios.

El SPI o acromelalgia es descripto por los pacientes como sensaciones desagradables en las

piernas que suelen describir como si algo se estuviera deslizando sobre ellas, o un insecto/

animal pequeño le caminara las piernas, hormigueo, sensaciones distérmicas, tirantez, dolor que suele producirse en la pantorrilla, pero puede afectar cualquier zona de la extremidad desde el muslo hasta el tobillo, si bien algunos pacientes no tienen una sensación definida salvo

el componente del movimiento.

El aspecto más distintivo de este trastorno neurológico es que la aparición de los síntomas se

da por la circunstancia de acostarse y tratar de relajarse con dificultad para conciliar y mantener

el sueño provocando en muchos casos agotamiento durante el día y con dificultades y trastornos en las actividades diarias de todo tipo, con problemas para concentrarse en sus diferentes

tareas y disturbios en la memoria. Debemos tener en cuenta que el SPI puede ser idiopático o

acompañar a otras situaciones clínicas. De ahí que el médico enfrentado a un paciente con este

problema deba previamente descartar situaciones como polineuropatías, esclerosis lateral amiotrófica, mielopatías, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, anemia por déficit de hierro o folatos, diabetes, amiloidosis, enfermedades neoplásicas, EPOC, vasculopatías periféricas, artritis reumatoidea, hipotiroidismo, el consumo de cafeína, neurolépticos, calcioantagonistas, la interrupción de sedantes, síndrome de ansiedad, teniendo en cuenta su posible aparición durante el tercer trimestre del embarazo, puede ocurrir que después del parto quede como fenómeno crónico.

Es por consiguiente que el internista tenga para sí estas posibilidades nosológicas y que una vez racionalmente consideradas y descartadas se aboque al paciente ubicándole en la forma

idiopática y se dedique a tratar de resolver o aliviar este problema clínico que, según algunos

estudios estadísticos, afecta por lo menos a 12 millones de individuos en EE.UU, cifra que se

considera que está por debajo de la realidad, y que como vemos, es bastante común.

Este trastorno tiene la particularidad de que el enfermo, en busca de aliviarse cuando está

acostado y aparecen las disestesias, tiene la necesidad de mover las piernas, estirándolas o

doblándolas, se las frota, da vueltas en la cama, finalmente se levanta y camina dándose la

tendencia a empeorar las molestias a últimas horas del día y por la noche. El SPI afecta por igual a ambos sexos, aunque la incidencia es ligeramente mayor en las mujeres. Si bien el comienzo de la sintomatología puede ser a cualquier edad, incluso en la infancia, la mayoría de los pacientes seriamente afectados son adultos de edad media o mayores, hallándose en el 30% de los casos, familiares con el SPI, sospechándose causas genéticas, mostrando los estudios de agregación familiar un patrón autosómico dominante.

El Internacional Restless Legs Syndrome Study Group se reunió en el año 2002 para establecer los nuevos criterios para el diagnóstico de SPI. Son los siguientes:1) necesidad imperiosa de mover las piernas, por lo general acompañada o producida por sensaciones desagradables y

molestias en las mismas; en ocasiones la necesidad de moverlas sin tener las sensaciones

antedichas, así como en otras oportunidades abarca los brazos u otras regiones del cuerpo, 2) la necesidad de moverse o las sensaciones desagradables comienzan o empeoran durante los

períodos de reposo o inactividad, como sucede al acostarse o sentarse, 3) la necesidad de moverse y las sensaciones desagradables se calman parcial o totalmente con el movimiento, como caminar o estirarse, al menos mientras la actividad persista, 4) la necesidad de moverse o las sensaciones desagradables empeoran o únicamente aparecen durante la noche, (cuando los síntomas son pronunciados, el paciente no puede definir su empeoramiento durante la noche).

La fisiopatología del SPI se desconoce, así como en el caso del movimiento periódico de las

extremidades. Se piensa que hay un defecto en la función dopaminérgica. Esta situación estaría

dada en la región nigroestriatal del cerebro donde habría una hipofunción dopaminérgica a nivel

presináptico según se infiere de algunos estudios realizados con tomografía por emisión de

positrones y la tomografía por emisión de un solo fotón. También se encuentra en estos pacientes un descenso en la ferritina así como la elevación de la transferrina en el LCR, junto con el hecho de observarse con la RMN del hierro cerebral una concentración reducida del mismo en la sustancia nigra y putamen. Por último habría una activación cerebelosa y talámica en las molestias sensitivas como una activación agregada del núcleo rojo y el tallo encefálico en el caso de los movimientos periódicos de las piernas.

En el enfoque del tratamiento del SPI idiopático una primera medida es un cambio en

determinados hábitos y costumbres dejando de lado la cafeína, el alcohol y tabaco así como la

modificación de los patrones de rutina en el dormir, turnos laborales alejando lo más posible la

actividad física intensa antes de acostarse que suele agravar la sintomatología. Desde ya

observar la medicación que recibe el paciente puesto que se ha visto que la ingesta en algunos

casos de fluoxetina, paroxetina, beta bloqueantes, difenilhidantoína, risperidona, litio empeoran la situación. Algunos insisten en la terapéutica marcial, pero es aconsejable antes buscar

enfáticamente la posible causa de un déficit. Los agentes dopaminérgicos son considerados los

medicamentos de elección para iniciar un tratamiento farmacológico. Se ha observado que la

administración de levodopa junto con carbidopa a la dosis de 100 mg y 25 mg respectivamente antes de acostarse reduce la sintomatología con alivio del enfermo, si bien una gran parte de ellos nota que aunque se reduce la semiología en la noche, comienza más temprano al día siguiente. De ahi  que se hallan en ensayo formas de levodopa- carbidopa 200-50 mg de liberación prolongada con resultados favorables. También se administran otros agentes dopaminérgicos ya sea no relacionados con la ergotamina como el pramipexol a la dosis de 0,25 mg a 0.75 mg al acostarse así como el ropironol 0,5 mg con buenos resultados. Entre los agonistas vinculados con la ergotamina se ha ensayado la pergolida con un efecto duradero superior a la levodopa a una dosis promedio de 0,5 mg. Con dosis de levodopa superior a los 200 mg se puede agravar con el tiempo la situación y es necesario suspenderla.

Cuando la sintomatología es leve y no continuada se pueden ensayar las benzodiazepinas, en

particular el clonazepan y el diazepan a las dosis habituales. Cuando la situación es más grave cabe el recurso de los opioides como la codeína, propoxifeno u oxicodona que pueden llegar a

controlar la sintomatología. Dentro de los anticonvulsivantes el gabapentin a dosis que van de los 300 mg a los 1200 mg, puede ser útil, aunque este medicamento tiene un apreciable índice de efectos adversos.

En suma, generalmente el SPI es una patología que se extenderá a lo largo de la vida del individuo para la cual no existe una cura y puede darse el empeoramiento sintomatológico con el correr de los años, con algunas remisiones temporales de diferente duración según los pacientes. Frente a esto el médico con las diferentes terapias puede aliviar y a veces en grado sumo los trastornos del enfermo y debe actuar en consecuencia, en primer lugar haciendo un exhaustivo estudio del afectado para discernir si el SPI forma parte de una comorbilidad a tratar de algunas de las citadas, siendo entonces un fenómeno secundario, más esperanzador en su pronóstico, o si por lo contrario es la llamada forma idiopática en cuyo caso acompañará al enfermo y utilizará todas las medidas higiénicas y medicamentosas para intentar yugular la aparición del cuadro, disminuido en intensidad y en definitiva ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente.

Dr. Luis María Carnelli

BIBLIOGRAFÍA.

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