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Resumen
Objetivo.
Determinar la frecuencia topogr�fica de la hemorragia intracerebral espont�nea.
Materiales y M�todos.
Se efectu� un estudio prospectivo en 85 pacientes que sufrieron hemorragia intracerebral espont�nea analiz�ndose la frecuencia con que se presenta en los distintos lugares de la regi�n supratentorial.
Resultados.
De los pacientes estudiados un 78 % correspond�a al sexo masculino y 22 % al femenino. Se encontr� una incidencia de hemorragia intracerebral espont�nea de localizaci�n putaminal en el 50 % del total, tal�mica en el 22 %, correspondiendo a los restantes n�cleos de la base el 13 % y la localizaci�n lobar fue de un 15 %
Palabras clave: Hemorragia intracerebral, Hemorragia supratentorial, Hemorragia putaminal, Hemorragia tal�mica.
Introducci�n
La evoluci�n de los pacientes con diagn�stico de Hemorragia intracerebral (HIC) est� determinada por la lesi�n inicial producida por el volumen y la localizaci�n del sangrado, por la injuria secundaria producida por la masa del mismo, como el edema y la hidrocefalia y otras complicaciones comunes a pacientes cr�ticos como el s�ndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), arritmias, neumon�a, hemorragia digestiva, tromboembolismo de pulm�n, etc.
Las predicciones del pron�stico pueden simplificar las decisiones acerca del tratamiento a pacientes en estado cr�tico, sin embargo, estos "escores predictivos" son efectuados bas�ndose en experiencias previas y por tanto deben ser evaluadas con sumo cuidado antes de su aplicaci�n en la pr�ctica.
Con el fin de predecir la evoluci�n de los pacientes con patolog�a neurol�gica se han dise�ado escores que valoran datos cl�nicos y/o humorales como la escala de coma de Glasgow, el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), el Simplified Acute Phisiology Score (SAPS), el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), el Modelo de Predicci�n de Mortalidad (MPM), etc. y particularmente para predecir la evoluci�n de las hemorragias se describe el volumen del sangrado, su localizaci�n, si drena o no a los ventr�culos, la edad de los pacientes, la tensi�n arterial al ser admitidos y algunos factores humorales aislados como la glucemia y la natremia.
En el presente estudio se analiz� la incidencia topogr�fica de la hemorragia intracerebral espont�nea.
Material y m�todos
Se realiz� un estudio cooperativo y prospectivo entre los Servicios de Terapia Intensiva del "Hospital Zonal General de Agudos Gral. Manuel Belgrano" y el "Policl�nico Central de la Uni�n Obrera Metal�rgica de la Rep�blica Argentina".
Se incluyeron en el presente estudio un total de 85 pacientes cr�ticos ingresados entre enero de 1996 y diciembre de 1999 con diagn�stico de HIC, con edades comprendidas entre 38 y 82 a�os (SD = 8.83), fueron excluidos todos aquellos pacientes que presentaban alguna de las condiciones predisponentes para padecer un sangrado (como coagulopat�as o pacientes bajo tratamiento anticoagulante) o patolog�as donde el sangrado pudiera haberse debido a otra causa (como aneurismas o neoplasias).
La ubicaci�n topogr�fica del sangrado fue determinada por dos observadores independientes, excluy�ndose del estudio a aquellos pacientes en los cuales no hubo concordancia entre los observadores (�ndice kappa = 1).
A los pacientes incluidos en el estudio se les efectu� en todos los casos valoraci�n tomogr�fica sin contraste dentro de las seis horas posteriores a su internaci�n.
Las mismas fueron procesadas en los siguientes equipos: GENERAL ELECTRIC CT-9000, SYTEC 3000 y EXEL 1800.
Resultados
De los 85 pacientes estudiados 66 (78 %) correspond�an al sexo masculino y 19 (22 %) al femenino.
(Fig.1).
En nuestra serie encontramos una incidencia de HIC espont�nea de localizaci�n putaminal en el 50 % de los casos, tal�micas del 22 %, correspondiendo a los dem�s n�cleos de la base 13 % y de localizaci�n lobar 15 %.
(Fig. 2).
Del total de los pacientes que sufrieron hemorragia en los ganglios de la base el 58 % fueron putaminales, 26 % tal�micos y 16 % correspondieron a los dem�s n�cleos de la base
(Fig. 3).
Figura 1.
Incidencia de HIC espont�nea por sexo
Figura 2.
Frecuencia de HIC seg�n localizaci�n
Figura 3.
Frecuencia de Hemorragia en los ganglios de la base
Discusi�n
La hemorragia intracerebral (HIC) espont�nea es una de las principales causas de
morbimortalidad, y si bien su incidencia ha
disminuido en los �ltimos a�os y la evoluci�n de los pacientes que la sufren ha mejorado
debido a la mayor tecnolog�a y conocimiento de la fisiolog�a cerebral, contin�a siendo un gran problema de salud p�blica, m�s aun teniendo en cuenta el grupo etario que suele padecerlo.
Las HIC pueden ser:
Espont�neas (tambi�n conocidas como hipertensivas).
Secundarias a otra patolog�a: aneurisma cerebral, malformaciones arterio venosas, cavernomas, telangiectasias, neoplasias (primarias o met�stasis), traumatismos de cr�neo, vasculitis, enfermedad de Moya Moya, angiopat�a amiloidea, coagulopat�as.
Asociado al uso de drogas: anticoagulantes, anfetaminas, etc.
Iatrog�nicas: secundario a craniectom�as, posendarterectom�a carot�dea, etc.
La hipertensi�n arterial produce degeneraci�n de la capa media de la pared arterial, que conduce a formaci�n progresiva de microaneurismas, preferentemente de los vasos de hasta 300 mm de di�metro entre ellas las arterias t�lamo perforantes y lenticuloestriadas y las ramas paramedianas de la arteria basilar, lo que condiciona la topograf�a con la que suele presentarse la HIC espont�nea. En aproximadamente el 25 % de los pacientes que sufren hemorragia intracerebral espont�nea no existen evidencias de HTA, estos casos suelen producirse en cualquier lugar, pero frecuentemente se localizan en la sustancia blanca subcortical de uno de los l�bulos, condicionando los llamados hematomas lobares. A pesar de la lipohialinosis producida en los vasos cerebrales de los pacientes con hipertensi�n arterial en la gran mayor�a de los casos la HIC suele ser un evento �nico y no recurrente, encontr�ndose en los pacientes que presentan HIC simult�nea el antecedente de hipertensi�n arterial no controlada en la forma adecuada.
La cl�nica con la que se presentan los pacientes que sufren una hemorragia intracerebral est� determinada principalmente por la localizaci�n y el volumen de la misma, no obstante la disecci�n a trav�s de los tractos de la sustancia blanca o la ruptura en el sistema ventricular o en el espacio subaracnoideo pueden afectar la forma de presentaci�n. Se ha descrito tambi�n que en algunos casos la HIC sintom�tica puede ser precedida por peque�as hemorragias asintom�ticas.
Habitualmente comienza de forma brusca y evoluciona en un lapso de minutos a horas, suelen preceder cefaleas, n�useas y v�mitos, seguidos de signos de focalizaci�n neurol�gica, deterioro de la conciencia, etc. El desplazamiento de la l�nea media y la hernia transtentorial producen alteraciones en el tronco encef�lico.
Las hemorragias intracerebrales pueden dividirse, de acuerdo a su ubicaci�n, en hemorragias de los ganglios de la base correspondiendo seg�n distintos autores a una frecuencia del 35 al 60 %, lobares del 20 al 30 % y tal�micas del 10 al 15 %.
Los ganglios de la base se dividen en dos grandes grupos principales: el cuerpo estriado que constituye la porci�n externa de los n�cleos de la base, est� vinculado con las funciones som�ticomotoras y el complejo nuclear amigdalino relacionado fundamentalmente con el hipot�lamo y considerado como parte del sistema l�mbico, se encuentra alojado por dentro del uncus del l�bulo temporal. El cuerpo estriado a su vez est� formado por el globo p�lido orientado a lo largo de la cara lateral de la c�psula interna y el neoestriado que comprende al n�cleo caudado y al putamen; el n�cleo caudado relacionado en toda su extensi�n con la cara ventricular del ventr�culo lateral y el putamen que es la parte m�s grande y externa de los ganglios basales ubicada entre la c�psula externa y el globo p�lido. El globo p�lido con el putamen forma el n�cleo lenticular, que se encuentra completamente rodeado por sustancia blanca entre la c�psula interna y la c�psula externa.
El t�lamo �ptico se encuentra situado a cada lado del tercer ventr�culo.
Corte Frontal del enc�falo que pasa a
nivel de los pilares del tr�gono y la comisura anterior.
El complejo amigdalino se encuentra en el l�bulo temporal por dentro del
uncus del hipocampo y ventral al n�cleo lenticular.
La hemorragia putaminal se caracteriza por un inicio progresivo en casi el 70 % de los casos, suele extenderse a lo largo de la sustancia blanca causando hemiparesia y hemihipoestesia contralateral, desviaci�n conjugada de la mirada hacia el lado de la lesi�n sin alteraci�n de los reflejos pupilares, hemianopsia hom�nima contralateral, afasia si est� afectado el hemisferio dominante y trastornos del sensorio dependientes del volumen del sangrado. La hemorragia tal�mica puede extenderse transversalmente al borde posterior de la c�psula interna, hacia abajo ejercer compresi�n de un hemisferio o puede comprometer el tercer ventr�culo, los s�ntomas incluyen hemiparesia o hemiplej�a e hipoestesia contralateral, dominando los trastornos de la sensibilidad y particularmente la profunda, pueden presentarse abolici�n de los movimientos expresivos m�micos voluntarios como risa o llanto con conservaci�n de la inervaci�n facial voluntaria, el dolor tal�mico puede presentarse con intensificaciones intolerables y asociarse a un malestar difuso y ansiedad que se acent�a durante los paroxismos, este dolor espont�neo puede acentuarse con estimulaciones somest�sicas o con la influencia de est�mulos sensoriales y emocionales; esta integraci�n de todas las percepciones en el dolor conforma la "hiperpat�a tal�mica"; las pupilas suelen presentarse mi�ticas (con menor di�metro la del lado de la lesi�n) y poco reactivas, desviaci�n conjugada de la mirada hacia el lado de la lesi�n o hacia el lado opuesto, convergencia y/o desviaci�n hacia abajo ("skew"), par�lisis vertical de la mirada, puede producir afasia si el sangrado afecta al hemisferio dominante. Si bien el estupor y el coma como signos de presentaci�n en pacientes con HIC es un signo ominoso, la excepci�n son los pacientes que presentan una hemorragia tal�mica, muchos de estos pacientes se recuperan una vez que la sangre se reabsorbe. Las lesiones del cuerpo estriado producen rigidez an�mala de los m�sculos, falta de motilidad autom�tica y disminuci�n de los movimientos de la musculatura voluntaria del tronco y de los miembros, se presenta rigidez de la musculatura de la m�mica (amimia), el lenguaje y todos los movimientos involuntarios son m�s lentos y dif�ciles, no se produce par�lisis ni trastornos de la sensibilidad. La lesi�n extensa del globo p�lido produce atetosis. Los s�ntomas que ocasiona la hemorragia lobar depende de su ubicaci�n, lo m�s frecuente es la afecci�n de los l�bulos parietal y occipital. La hemorragia del l�bulo parietal produce paresias e hipoestesias contralaterales , hemianopsia o cuadrantopsia contralateral, si la lesi�n afecta el l�bulo dominante puede existir alexia, agrafia y acalculia, estos pacientes pueden perder la noci�n del hemicuerpo del lado contrario a la lesi�n, los trastornos epil�pticos originados en el l�bulo parietal pueden estar asociados a auras sensitivas o visuales. La lesi�n del l�bulo occipital frecuentemente produce hemianopsia hom�nima contralateral y a veces agnosia visual, la lesi�n bilateral ocasiona ceguera cortical con m�cula intacta y pupilas reactivas.
Las lesiones temporales causan perturbaciones de la memoria y desorientaci�n con alucinaciones, ocasionando los fen�menos de "jamais-vu" o dej�-vu", puede producir epilepsia temporal con pseudoausencias, estado crepuscular semiconsciente y automatismos primitivos, pueden presentarse crisis uncinadas y pueden haber alucinaciones auditivas o paracusias, son frecuentes los cambios de conducta, frecuentemente existe tambi�n hemianopsia en cuadrante superior o inferior hom�nima contralateral. La lesi�n del l�bulo frontal puede producir hemiparesia contralateral, crisis motora contralateral, desviaci�n conjugada de la cabeza y la mirada hacia el lado de la lesi�n, afasia motora en el hemisferio dominante, modificaciones de la conducta y del pensamiento, y puede causar p�rdida de la olfaci�n. En pacientes con hemorragia putaminal sobretodo se ha descrito la presencia de trastornos motores en el lado no hemipl�jico (hiperton�a o hiperreflexia) relacionado con desviaci�n de la l�nea media, estas disfunciones ser�an debidas a herniaci�n tentorial y sugieren peor pron�stico.
Dentro de los factores que determinan la evoluci�n de los pacientes que sufren una HIC figura la localizaci�n, el volumen del sangrado, la desviaci�n de la l�nea media y la presencia o no de volcado ventricular.
El diagn�stico de certeza se efect�a mediante la tomograf�a axial computada sin contraste, que demuestra la topograf�a de la hemorragia y si hubiera, su extensi�n ventricular, subaracnoidea o subdural, reserv�ndose la resonancia magn�tica nuclear para casos de dif�cil visualizaci�n tomogr�fica o para dudas diagn�sticas y la angiograf�a cerebral para establecer en algunos casos la etiolog�a y localizaci�n del sitio del sangrado.
El curso de una HIC luego de producida es impredecible, siendo importante reconocer los cambios en el estado cl�nico sobre todo el nivel de conciencia, ya que puede deberse a una extensi�n del sangrado o a otra complicaci�n m�dica de posible resoluci�n con el tratamiento adecuado. Se ha demostrado que cuando la hemorragia se estabiliza la extensi�n del sangrado es poco frecuente, pudiendo producirse hasta 5 d�as despu�s del episodio inicial.
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