Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

  Manejo del delirium en el anciano
 Prof. Dr. Cataldi Amatriain Roberto M., Iriso Santiago A, 
 Santos Javier A., González Andrés.

Concepto

El delirium (del lat. delivare: divagar) hace refe-rencia al síndrome confusional agudo, al que se le suman trastornos ideativos (delirios) y perceptivos (alucinaciones e ilusiones). Los ancianos revelan ser mucho más vulnerables que los jóvenes y esto es evidente en las salas de clínica médica, donde el anciano ingresa por un síndrome confusional agudo o por otra patología y durante la internación desarrolla el delirium. Se sustenta que hasta el 50% de los pacientes seniles en alguna ocasión ha presentado un episodio confusional agudo. En los enfermos hospitalizados es el trastorno neuroconductual más frecuente.
Confusión es la incapacidad para pensar con claridad y rapidez ordinarias más cierto grado de falta de atención y desorientación. Se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos a menudo de origen multicausal que se superponen (síndrome psicosomático), estos factores causales dan lugar a una disfunción cerebral global. 
El crecimento de la población geriátrica en las últimas décadas ha puesto en evidencia los problemas de salud relacionados con el envejecimiento, y entre ellos los trastornos psiquiátricos. Existe prevalencia de trastornos psiquiátricos entre los ancianos con cifras que oscilan entre 15-20%, según diversos estudios (Tabla 1).

Tabla 1: Prevalencia de los trastornos psiquiátricos del anciano
Demencia 5.8 %
Delirium 25%
Depresión mayor 1-3 %
Distimia 2%
Síndrome depresivo 5-20%
Ansiedad 5%
Esquizofrenia 1%
Insomnio 10%
Alcoholismo 2-5 %


Etiología

El síndrome confusional agudo puede dividirse en dos grandes ítems:

1) Patología neurológica:

Infecciones (meningitis, encefalitis)
Traumatismos craneoencefálicos.
Accidentes cerebrovasculares
Epilepsia.
Migraña.

2) Patología sistémica:


Infecciones (urinarias, respiratorias, sepsis)
Postoperatorio (fractura de cadera, cirugía general)
Politraumatismos.
Anemia severa.
Alteraciones hidroelectrolíticas (Na, Ca, K, Mg, ácido-base)
Metabolopatías (hipoxia, hipoglucemia)
Endocrinopatías (disfunción tiroidea, paratiroidea)
Intoxicaciones (anticolinérgicos, ansiolíticos, antihipertensivos, etc.)
Abstinencia (alcohol, benzodiazepinas, etc.)

Fisiopatología


El delirium o síndrome de confusión aguda en los ancianos obedecería a la mayor disminución de la "reserva cerebral", especialmente por la preexistencia de demencia. Se reconoce como una disfunción del metabolismo cerebral, la cual se manifiesta en el electroencefalograma por un enlentecimiento de las ondas cerebrales.
Se han descripto alteraciones de diferentes neurotransmisores, siendo la acetilcolina el principal, la cual se ha visto disminuida en algunas situaciones, como los estados posquirúrgicos. También se han implicado los altos niveles dopaminérgicos. El haloperidol tiene efecto antidopaminérgico y es efectivo en el control de los síntomas. Por el contrario, la L-dopa (agonista dopaminérgico) puede originar delirium. Otros neurotrasmisores involucrados son la serotonina, la histamina, el glutamato y el ácido gama aminobutírico. Asimismo se han señalado los niveles de triptófano, las citokinas y las endorfinas.


Clínica


En la práctica debe diferenciarse el delirium de otras entidades como la demencia (la asociación de demencia con delirium no es infrecuente), la reacción catastrófica (reacción frente al ambiente que responde al cambio de ambiente), la depresión (simula delirium hipoactivo, atención y conciencia conservadas, sin trastornos de la percepción), la ansiedad (simula delirium hiperactivo, atención y conciencia conservadas, sin trastornos de la percepción), las alteraciones psicóticas (esquizofrenia) y los trastornos orgánicos (Síndrome de Korsakoff, intoxicación por anfetaminas, etc.)
Inicialmente hay que diferenciar la confusión aguda de la confusión crónica (demencia) y, tener presente que en una demencia periódicamente suelen presentarse estados confusionales agudos. El delirium tiene un inicio súbito, duración breve, curso fluctuante que empeora por la noche, conciencia disminuida, alucinaciones, delirios y lenguaje incoherente. En efecto, los rasgos clínicos más destacables son la alteración de la atención / concentración y la desorganización del pensamiento con peoría durante la noche o al atardecer en donde hay una deprivación de estímulo sensorial.
Entre los factores desencadenantes, a menudo se hallan los fármacos, trastornos metabólicos, infecciones, accidentes cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca y cáncer, entre otros. Entre los factores precipitantes se encuentran la edad, el daño cerebral previo, o la presencia de afecciones degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. De hecho, no es raro que un cuadro de delirium ponga de manifiesto una demencia subyacente que hasta entonces había pasado inadvertida. 
El paciente experimenta una disminución de la capacidad de mantener la atención a los estímulos ambientales y de la capacidad de variar su centro de atención de un grupo de estímulos a otro. El pensamiento está desorganizado, y en consecuencia, también el lenguaje, que se vuelve prolijo y con pérdida de meta. Otros síntomas que pueden aparecer son alteración del nivel de conciencia, alucinaciones, alteraciones motoras como agitación o inhibición, delirios, desorientación y deterioro de la memoria reciente, así como alteraciones emocionales (miedo, ansiedad, irritabilidad, ira) y trastornos del comportamiento (agresividad, intentos de quitarse sondas o vías, etc.) 
Para definir el momento exacto del inicio del síndrome es necesario recurrir a la información dada por la familia o el cuidador del paciente. Otra de las características es la fluctuación que presenta el cuadro a lo largo del día. El indivi-duo fácilmente se distrae ante los diferentes estímulos externos, y es muy difícil que sostenga una conversación y obedezca órdenes. También se puede presentar desorganización del pensamiento, alteraciones de la sensopercepción y alteración del estado de conciencia (generalmente letárgico). Aunque no son síntomas principales, puede presentar desorientación, déficit cognoscitivo, agitación o retardo psicomotriz, delirios, labilidad emocional e inversión del ciclo sueño-vigilia.
Clínicamente el delirium puede dividirse en: 1) hipoactivo, 2) hiperactivo y 3) mixto. 


1) Hipoactivo: se caracteriza por letargia y actividad psicomotora reducida. Esta forma generalmente no es reconocida, por lo que tiene peor pronóstico. 
2) Hiperactivo: el paciente está agitado e hipervigilante, pocas veces pasa inadvertido. 
3) Mixto: mezcla de las formas clínicas anteriores.


El paciente agitado es de difícil manejo y corre riesgo de caídas y fracturas. Los que al momento del alta no han recuperado su estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionalización, lo que implica un mayor costo.

Existen diferentes grados de confusión:
wLeve: habitualmente pasa inadvertido porque está orientado en tiempo y lugar.
wModerada: sostiene conversación por breve tiempo pero está desorientado temporoespacialmente.
wGrave: falta de atención con mala identificación de personas o cosas. Puede haber incontinencia urinaria o fecal.

Es de importancia práctica tener presente que el delirium en ocasiones es la única manifestación de una neumonía bacteriana, una sepsis o un infarto agudo de miocardio, patologías todas con potencialidad letal. 


Diagnóstico y evaluación 


A pesar de que el diagnóstico es eminentemente clínico, existen algunos criterios, que están reunidos en el Manual de diagnóstico y estadísticas de enfermedades mentales (DSM-IV) o en el Confusion Assessment Method (CAM), los que a continuación se resumen en las tablas 2 y 3

Tabla 2

Criterios diagnósticos para delirium (DSM-IV)
Cambios de conciencia
Cambios cognoscitivos
Inicio rápido- fluctuaciones durante el día
Evidencia de una condición médica como causal


Tabla 3

Criterios diagnósticos para delirium (DSM-IV)

1- Comienzo agudo, curso fluctuante
2- Dificultad en enfocar la atención
3- Pensamiento desorganizado
4- Nivel de conciencia alterado
El Diagnóstico se hace con los dos primeros puntos y uno de los restantes


El primer paso en la evaluación del paciente debe ser establecer la presencia del delirium. Debido a que las alteraciones pueden pasar inadvertidas durante una conversación rutinaria, pruebas cognoscitivas cortas, tales como el Minimental de Folstein, pueden ser útiles. La atención se puede evaluar fácilmente pidiéndole que repita una lista de números hacia atrás o los meses del año al revés.
La clave de la evaluación radica en la historia clínica y el examen físico. El enfoque debe dirigirse a establecer el comportamiento previo del paciente y cualquier cambio en el mismo, así como a obtener la lista de los posibles factores precipitantes. En este aspecto debe hacerse énfasis en los medicamentos consumidos, a la vez que suspender el mayor número posible o disminuir la dosis al máximo. 
En las pruebas de laboratorio no hay aproximación única, y las mismas deben ser definidas según los hallazgos del interrogatorio y el examen físico. Es frecuente que un hemograma, una glucemia, un ionograma o un análisis de orina completa puedan ponernos en la pista del pro-blema. Lo mismo sucede con una radiografía de tórax.
El estudio del líquido cefalorraquídeo, las imágenes cerebrales y el electroencefalograma se evaluarán en el contexto del cuadro clínico del paciente. Se afirma que menos del 10% de los pacientes lo necesitan.
El síndrome confusional suele ser abordado de manera diferente por neurólogos y psiquiatras. En efecto, el neurólogo ve lesiones orgánicas (tumores, accidentes cerebrovasculares), mientras el psiquiatra ve disfunciones.
El internista debe diferenciar un trastorno cuantitativo de la conciencia (vigilancia) de un trastorno cualitativo de la conciencia (atención), y recordar que casi todos los signos de confusión mental ya enumerados derivan del trastorno de la atención. Algunas confusiones pueden ser agitadas (abstinencia alcohólica, hipertiroidismo) y otras más bien apáticas, deprimidas (encefalopatías metabólicas). Cuando se presentan dudas es útil hacerles realizar una actividad mental como la inversión de series automáticas (ver lentitud, errores), reparar en la distractibilidad (se distraen ante cualquier estímulo irrelevante) o hacerles contar una historia (pensamiento incoherente). El habla de los pacientes con delirium suele ser bizarro, e incluso presentar disartria, pero nunca afasias.


Tratamiento

1) Medidas no farmacológicas


Deben ser utilizadas en todos los pacientes. La presencia de acompañante permanente, idealmente miembros de la familia, y la permanencia en una habitación privada. Recurrir a estrategias de reorientación (calendarios y relojes), instrucciones y explicaciones simples y contacto visual frecuente. Los anteojos y los audífonos, si el paciente los usa, debe tenerlos puestos permanentemente. Evitar las restricciones físicas y permitir que recobre la autonomía lo más pronto posible. Es necesario minimizar los cambios del cuarto y del personal. Un ambiente tranquilo con pocos estímulos luminosos y sonoros es lo ideal. En lo posible, no interrumpir el sueño nocturno con medicamentos o tomas de signos vitales. Masajes, música y algunas técnicas de relajación pueden ser parte del manejo del paciente. Conviene disminuir al máximo el número de drogas usadas, reevaluar las indicaciones y, de las restantes, dejar las dosis mínimas necesarias.

2) Medidas farmacológicas


Lo primero es tratar la causa de base, controlando simultáneamente los síntomas.
Las drogas usadas para tal fin se reservan para pacientes con delirium severo. No existe una droga ideal para el manejo del delirium, pero cualquiera sea la escogida debe darse a bajas dosis y por el menor tiempo posible. La elección del medicamento se basa en el estado del paciente, la vía elegida de administración y el perfil de los efectos secundarios. Los neurolépticos son los preferidos, siendo el haloperidol el más utilizado. Tiene como ventajas el producir menos hipotensión ortostática y múltiples presentaciones, lo cual favorece la administración, pero con gran incidencia de extrapiramidalismo. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg por cualquier vía (idealmente oral), si no se obtiene el efecto deseado puede repetirse la dosis a los 30 minutos. La meta debe ser un paciente manejable pero despierto. La mayoría de los ancianos se controla con un máximo de 2 a 3 mg. El mantenimiento debe hacerse con la mitad de la dosis, repartida en 24 horas y por el menor número de días posible.
En pacientes que no respondan al haloperidol o que tengan contraindicaciones para su uso pueden usarse neurolépticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, etc.).
Las benzodiazepinas no son consideradas de primera línea de tratamiento debido a que producen marcada sedación y exacerbación del estado confusional, un error muy frecuente. Sin embargo, ellas siguen siendo de elección en síndromes de supresión de alcohol y sedantes.


Pronóstico

El delirium está claramente asociado con un pobre pronóstico al momento del alta hospitalaria y, en el seguimiento a largo plazo, se evidencia incremento de la mortalidad (10 a 65%), prolongación de la hospitalización, mayor institucionalización, declinamiento funcional y déficit cognoscitivo.
Aunque el síndrome confusional agudo ha sido considerado como una entidad reversible y transitoria, la duración y la persistencia de los síntomas proveen información de que el cuadro es más duradero de lo que antes se creía. Cuando la duración del mismo es mayor a 30 días se relaciona con peor pronóstico.
Algunos estudios muestran que a los 6 meses sólo el 20% de los pacientes tiene el cuadro totalmente resuelto. El delirium tiene peor pronóstico en aquellos pacientes con déficit cognoscitivo de base. Los efectos deletéreos a largo plazo están relacionados con la duración de los síntomas, la severidad de los mismos y la causa de base.

Bibliografía

1. Reyes C., El anciano con delirium: diagnóstico, evaluación y manejo. Rev. Asoc.Colomb. Gerontol. Geriatr. 2001;15(2):245-251.

2. Sharon K., Inouye Delirium in hospitalized older patients Clinics in Geriatric Medicine. 1998; 14(4): 745-764.

3. Marulanda F., Restrepo J.P., Chacón A. Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2000;14(4):165-176.

4. Tune L. Delirium Principles of Geriatric medicine and Gerontology 1998;1229-1237.

5. Serna I. Psicogeriatría. Madrid, 1996.

6. Rummans T, Evans J ,Krahn LE et al. Delirium in elderly patients: Evaluation and managment. Mayo Clinic 1995.

7. Baker FM., Lebowitz BD., Katz IR., Geriatric psychopathology; an american perspective on a selected agenda for reserch. Psychogeriatr 1992.