Etiolog�a

El s�ndrome confusional agudo puede dividirse en dos grandes �tems:

1) Patolog�a neurol�gica:

Infecciones (meningitis, encefalitis)
Traumatismos craneoencef�licos.
Accidentes cerebrovasculares
Epilepsia.
Migra�a.

2) Patolog�a sist�mica:

Infecciones (urinarias, respiratorias, sepsis)
Postoperatorio (fractura de cadera, cirug�a general)
Politraumatismos.
Anemia severa.
Alteraciones hidroelectrol�ticas (Na, Ca, K, Mg, �cido-base)
Metabolopat�as (hipoxia, hipoglucemia)
Endocrinopat�as (disfunci�n tiroidea, paratiroidea)
Intoxicaciones (anticolin�rgicos, ansiol�ticos, antihipertensivos, etc.)
Abstinencia (alcohol, benzodiazepinas, etc.)

Fisiopatolog�a

El delirium o s�ndrome de confusi�n aguda en los ancianos obedecer�a a la mayor disminuci�n de la "reserva cerebral", especialmente por la preexistencia de demencia. Se reconoce como una disfunci�n del metabolismo cerebral, la cual se manifiesta en el electroencefalograma por un enlentecimiento de las ondas cerebrales.
Se han descripto alteraciones de diferentes neurotransmisores, siendo la acetilcolina el principal, la cual se ha visto disminuida en algunas situaciones, como los estados posquir�rgicos. Tambi�n se han implicado los altos niveles dopamin�rgicos. El haloperidol tiene efecto antidopamin�rgico y es efectivo en el control de los s�ntomas. Por el contrario, la L-dopa (agonista dopamin�rgico) puede originar delirium. Otros neurotrasmisores involucrados son la serotonina, la histamina, el glutamato y el �cido gama aminobut�rico. Asimismo se han se�alado los niveles de tript�fano, las citokinas y las endorfinas.


Cl�nica

En la pr�ctica debe diferenciarse el delirium de otras entidades como la demencia (la asociaci�n de demencia con delirium no es infrecuente), la reacci�n catastr�fica (reacci�n frente al ambiente que responde al cambio de ambiente), la depresi�n (simula delirium hipoactivo, atenci�n y conciencia conservadas, sin trastornos de la percepci�n), la ansiedad (simula delirium hiperactivo, atenci�n y conciencia conservadas, sin trastornos de la percepci�n), las alteraciones psic�ticas (esquizofrenia) y los trastornos org�nicos (S�ndrome de Korsakoff, intoxicaci�n por anfetaminas, etc.)
Inicialmente hay que diferenciar la confusi�n aguda de la confusi�n cr�nica (demencia) y, tener presente que en una demencia peri�dicamente suelen presentarse estados confusionales agudos. El delirium tiene un inicio s�bito, duraci�n breve, curso fluctuante que empeora por la noche, conciencia disminuida, alucinaciones, delirios y lenguaje incoherente. En efecto, los rasgos cl�nicos m�s destacables son la alteraci�n de la atenci�n / concentraci�n y la desorganizaci�n del pensamiento con peor�a durante la noche o al atardecer en donde hay una deprivaci�n de est�mulo sensorial.
Entre los factores desencadenantes, a menudo se hallan los f�rmacos, trastornos metab�licos, infecciones, accidentes cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio, insuficiencia card�aca y c�ncer, entre otros. Entre los factores precipitantes se encuentran la edad, el da�o cerebral previo, o la presencia de afecciones degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. De hecho, no es raro que un cuadro de delirium ponga de manifiesto una demencia subyacente que hasta entonces hab�a pasado inadvertida. 
El paciente experimenta una disminuci�n de la capacidad de mantener la atenci�n a los est�mulos ambientales y de la capacidad de variar su centro de atenci�n de un grupo de est�mulos a otro. El pensamiento est� desorganizado, y en consecuencia, tambi�n el lenguaje, que se vuelve prolijo y con p�rdida de meta. Otros s�ntomas que pueden aparecer son alteraci�n del nivel de conciencia, alucinaciones, alteraciones motoras como agitaci�n o inhibici�n, delirios, desorientaci�n y deterioro de la memoria reciente, as� como alteraciones emocionales (miedo, ansiedad, irritabilidad, ira) y trastornos del comportamiento (agresividad, intentos de quitarse sondas o v�as, etc.) 
Para definir el momento exacto del inicio del s�ndrome es necesario recurrir a la informaci�n dada por la familia o el cuidador del paciente. Otra de las caracter�sticas es la fluctuaci�n que presenta el cuadro a lo largo del d�a. El indivi-duo f�cilmente se distrae ante los diferentes est�mulos externos, y es muy dif�cil que sostenga una conversaci�n y obedezca �rdenes. Tambi�n se puede presentar desorganizaci�n del pensamiento, alteraciones de la sensopercepci�n y alteraci�n del estado de conciencia (generalmente let�rgico). Aunque no son s�ntomas principales, puede presentar desorientaci�n, d�ficit cognoscitivo, agitaci�n o retardo psicomotriz, delirios, labilidad emocional e inversi�n del ciclo sue�o-vigilia.
Cl�nicamente el delirium puede dividirse en: 1) hipoactivo, 2) hiperactivo y 3) mixto. 

1) Hipoactivo: se caracteriza por letargia y actividad psicomotora reducida. Esta forma generalmente no es reconocida, por lo que tiene peor pron�stico. 
2) Hiperactivo: el paciente est� agitado e hipervigilante, pocas veces pasa inadvertido. 
3) Mixto: mezcla de las formas cl�nicas anteriores.

El paciente agitado es de dif�cil manejo y corre riesgo de ca�das y fracturas. Los que al momento del alta no han recuperado su estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionalizaci�n, lo que implica un mayor costo.

Existen diferentes grados de confusi�n:
wLeve: habitualmente pasa inadvertido porque est� orientado en tiempo y lugar.
wModerada: sostiene conversaci�n por breve tiempo pero est� desorientado temporoespacialmente.
wGrave: falta de atenci�n con mala identificaci�n de personas o cosas. Puede haber incontinencia urinaria o fecal.

Es de importancia pr�ctica tener presente que el delirium en ocasiones es la �nica manifestaci�n de una neumon�a bacteriana, una sepsis o un infarto agudo de miocardio, patolog�as todas con potencialidad letal. 


Diagn�stico y evaluaci�n 

A pesar de que el diagn�stico es eminentemente cl�nico, existen algunos criterios, que est�n reunidos en el Manual de diagn�stico y estad�sticas de enfermedades mentales (DSM-IV) o en el Confusion Assessment Method (CAM), los que a continuaci�n se resumen en las tablas 2 y 3. 

Tabla 2

Tabla 3

El primer paso en la evaluaci�n del paciente debe ser establecer la presencia del delirium. Debido a que las alteraciones pueden pasar inadvertidas durante una conversaci�n rutinaria, pruebas cognoscitivas cortas, tales como el Minimental de Folstein, pueden ser �tiles. La atenci�n se puede evaluar f�cilmente pidi�ndole que repita una lista de n�meros hacia atr�s o los meses del a�o al rev�s.
La clave de la evaluaci�n radica en la historia cl�nica y el examen f�sico. El enfoque debe dirigirse a establecer el comportamiento previo del paciente y cualquier cambio en el mismo, as� como a obtener la lista de los posibles factores precipitantes. En este aspecto debe hacerse �nfasis en los medicamentos consumidos, a la vez que suspender el mayor n�mero posible o disminuir la dosis al m�ximo. 
En las pruebas de laboratorio no hay aproximaci�n �nica, y las mismas deben ser definidas seg�n los hallazgos del interrogatorio y el examen f�sico. Es frecuente que un hemograma, una glucemia, un ionograma o un an�lisis de orina completa puedan ponernos en la pista del pro-blema. Lo mismo sucede con una radiograf�a de t�rax.
El estudio del l�quido cefalorraqu�deo, las im�genes cerebrales y el electroencefalograma se evaluar�n en el contexto del cuadro cl�nico del paciente. Se afirma que menos del 10% de los pacientes lo necesitan.
El s�ndrome confusional suele ser abordado de manera diferente por neur�logos y psiquiatras. En efecto, el neur�logo ve lesiones org�nicas (tumores, accidentes cerebrovasculares), mientras el psiquiatra ve disfunciones.
El internista debe diferenciar un trastorno cuantitativo de la conciencia (vigilancia) de un trastorno cualitativo de la conciencia (atenci�n), y recordar que casi todos los signos de confusi�n mental ya enumerados derivan del trastorno de la atenci�n. Algunas confusiones pueden ser agitadas (abstinencia alcoh�lica, hipertiroidismo) y otras m�s bien ap�ticas, deprimidas (encefalopat�as metab�licas). Cuando se presentan dudas es �til hacerles realizar una actividad mental como la inversi�n de series autom�ticas (ver lentitud, errores), reparar en la distractibilidad (se distraen ante cualquier est�mulo irrelevante) o hacerles contar una historia (pensamiento incoherente). El habla de los pacientes con delirium suele ser bizarro, e incluso presentar disartria, pero nunca afasias.


Tratamiento

1) Medidas no farmacol�gicas

Deben ser utilizadas en todos los pacientes. La presencia de acompa�ante permanente, idealmente miembros de la familia, y la permanencia en una habitaci�n privada. Recurrir a estrategias de reorientaci�n (calendarios y relojes), instrucciones y explicaciones simples y contacto visual frecuente. Los anteojos y los aud�fonos, si el paciente los usa, debe tenerlos puestos permanentemente. Evitar las restricciones f�sicas y permitir que recobre la autonom�a lo m�s pronto posible. Es necesario minimizar los cambios del cuarto y del personal. Un ambiente tranquilo con pocos est�mulos luminosos y sonoros es lo ideal. En lo posible, no interrumpir el sue�o nocturno con medicamentos o tomas de signos vitales. Masajes, m�sica y algunas t�cnicas de relajaci�n pueden ser parte del manejo del paciente. Conviene disminuir al m�ximo el n�mero de drogas usadas, reevaluar las indicaciones y, de las restantes, dejar las dosis m�nimas necesarias.

2) Medidas farmacol�gicas

Lo primero es tratar la causa de base, controlando simult�neamente los s�ntomas.
Las drogas usadas para tal fin se reservan para pacientes con delirium severo. No existe una droga ideal para el manejo del delirium, pero cualquiera sea la escogida debe darse a bajas dosis y por el menor tiempo posible. La elecci�n del medicamento se basa en el estado del paciente, la v�a elegida de administraci�n y el perfil de los efectos secundarios. Los neurol�pticos son los preferidos, siendo el haloperidol el m�s utilizado. Tiene como ventajas el producir menos hipotensi�n ortost�tica y m�ltiples presentaciones, lo cual favorece la administraci�n, pero con gran incidencia de extrapiramidalismo. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg por cualquier v�a (idealmente oral), si no se obtiene el efecto deseado puede repetirse la dosis a los 30 minutos. La meta debe ser un paciente manejable pero despierto. La mayor�a de los ancianos se controla con un m�ximo de 2 a 3 mg. El mantenimiento debe hacerse con la mitad de la dosis, repartida en 24 horas y por el menor n�mero de d�as posible.
En pacientes que no respondan al haloperidol o que tengan contraindicaciones para su uso pueden usarse neurol�pticos at�picos (clozapina, olanzapina, risperidona, etc.).
Las benzodiazepinas no son consideradas de primera l�nea de tratamiento debido a que producen marcada sedaci�n y exacerbaci�n del estado confusional, un error muy frecuente. Sin embargo, ellas siguen siendo de elecci�n en s�ndromes de supresi�n de alcohol y sedantes.


Pron�stico

El delirium est� claramente asociado con un pobre pron�stico al momento del alta hospitalaria y, en el seguimiento a largo plazo, se evidencia incremento de la mortalidad (10 a 65%), prolongaci�n de la hospitalizaci�n, mayor institucionalizaci�n, declinamiento funcional y d�ficit cognoscitivo.
Aunque el s�ndrome confusional agudo ha sido considerado como una entidad reversible y transitoria, la duraci�n y la persistencia de los s�ntomas proveen informaci�n de que el cuadro es m�s duradero de lo que antes se cre�a. Cuando la duraci�n del mismo es mayor a 30 d�as se relaciona con peor pron�stico.
Algunos estudios muestran que a los 6 meses s�lo el 20% de los pacientes tiene el cuadro totalmente resuelto. El delirium tiene peor pron�stico en aquellos pacientes con d�ficit cognoscitivo de base. Los efectos delet�reos a largo plazo est�n relacionados con la duraci�n de los s�ntomas, la severidad de los mismos y la causa de base.

Bibliograf�a

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