Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

           Pautas en el Manejo Clínico del Paciente 
Neutropénico  Febril (segunda Parte)

 Dres. García Messina Oscar, Angeleri Patricia,
 Rodriguez Andrián

MANEJO AL INGRESO DEL PACIENTE

Al ingreso del paciente luego de un minucioso examen físico se deben tomar hemocultivos de sangre periférica y urocultivo. En pacientes que tienen catéteres implantables se deben tomar cultivos a través del catéter y de sangre periférica y solicitar recuento diferencial de colonias. La rea-lización de cultivos de vigilancia en forma sistemática no han mostrado beneficios en el manejo del paciente. 
Se sugiere tomar cultivo de cualquier lesión sospechosa aun con la mínima expresión clínica, como puede ser dolor. 
Se aconseja realizar una radiografía de tórax al ingreso, aun a pesar de que con frecuencia no compruebe lesiones, pero será un elemento útil para comparar con la evolución del paciente. 

CATEGORIZACIÓN POR RIESGO

Con los trabajos de Griffin (12) y Talcott (13) a principios de la década del 90 comenzaron a aplicarse diferentes factores de riesgo que permitieran la discontinuación de la terapia parenteral y por consi-guiente un alta precoz de estos pacientes. 
De acuerdo a los trabajos de Rolston y colaboradores (14), una serie de factores han sido asociados para categorizar al paciente como de bajo riesgo, a saber: 
-Edad menor a 60 años (no incluye menores de 16 años)
-Cáncer en remisión parcial o completa 
-Recuento de neutrófilos mayor a 100/mm3
-Recuento de monocitos mayor a 100/mm3
-Duración de neutropenia esperada menor a 7 días 
-Comienzo del episodio febril con el paciente no hospitalizado
-No tener compromiso pulmonar en la radiografía
-Función renal y/o hepática normal 
-No infección asociada al catéter 
-Temperatura pico menor a 39º C
-No presentar alteraciones neurológicas ni mentales
-No tener dolores abdominales
-No complicaciones de comorbilidad (shock, hipo-xia, vómitos o diarrea, neumonía o infección de otro órgano profundo)
En pacientes menores de 16 años un recuento inicial de monocitos mayor a 100/ml, no presentar comorbilidad y radiografía de tórax normal indican niños de bajo riesgo para infecciones bacterianas críticas. 
Klastersky y colaboradores (15) en un estudio multinacional han elaborado un score para identificar pacientes neutropénicos de bajo riesgo cuando presentan un episodio febril, como se ve en la 
tabla 4 

Tabla 4

CARACTERÍSTICAS

SCORE

Extensión de la enfermedad - elegir una opción 
Sin síntomas 5
Síntomas leves 5
Moderados 3
No hipotensión 5
No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4
Tumor sólido o no infección fúngica 4
No deshidratación 3
Paciente no hospitalizado al inicio de la fiebre 3
Edad menor a 60 años 2

(A) Este régimen antibiótico debe ser contemplado sólo en pacientes adultos (16) cuidadosamente seleccionados que cumplan con los criterios mencionados y que superen un score mayor a 21 de acuerdo a la TABLA 4. Además debe asegurarse un sistema de completa vigilancia las 24 horas durante los 7 días de la semana. 
(B) En pacientes considerados de bajo riesgo seleccionados un régimen de internación breve con alta precoz la indicación de terapia antibiótica empírica parenteral(17) puede ser una alternativa al esquema por vía oral en forma ambulatoria en el caso de que se pueda excluir infección fulminante y con la ventaja de tener los resultados de los exámenes del ingreso. 
(C) En episodios de neutropenia febril no complicados se han usado regímenes con un solo antibiótico como Ceftazidime o Cefepime o Carbapenémicos tanto Imipenem-cilastatina como Meropenem (18,19) con buen resultado. Cefepime, Imipenem-cilastatina y Meropenem tienen muy buena actividad contra Streptococci viridans y Neumococo. Piperacilina-tazobactam ha mostrado también buenos resultados (20). 
(D) Las ventajas del uso de una terapia combinada es el potencial efecto sinergístico contra bacilos Gram negativos y la menor probabilidad de la emergencia de cepas resistentes durante el tratamiento. 
(E) Debido a la emergencia de microorganismos resistentes a la Van-comicina, especialmente enterococos la administración de Vancomicina debe reservarse para indicaciones específicas como 
-infección relacionada al catéter clínicamente sospechada 
-paciente con conocida colonización con neumococo resistente a la penicilina y cefalosporinas o con estafilococo aureus meti- cilino resistente 
-hemocultivos positivos con bacterias Gram positivas
-hipotensión u otra evidencia de deterioro cardiovascular (22)

saber: un score mayor o igual a 21 indica que el paciente es de bajo riesgo para presentar complicaciones y morbilidad. 


TERAPIA EMPÍRICA

En virtud de la rápida progresión de la infección en los pacientes neutropénicos y debido a que la identificación de que la causa del proceso febril pueda ser de origen infeccioso o no, una vez tomados los cultivos la terapia empírica antibiótica debe ser iniciada precozmente. 
En la elección del esquema antibiótico inicial debemos considerar el tipo, la frecuencia y la susceptibili-dad de los aislamientos bacterianos recuperados de otros pacientes en la institución. 
A las 72 horas el paciente debe ser reevaluado, de-biendo considerar una serie de factores como el hecho de la recuperación de los neutrófilos, la persistencia o no de la hipertermia, la documentación microbiológica o la presencia de foco clínico o ra-diológico lo que determina diferentes conductas. En un reciente análisis de 488 episodios de neutropenia febril, el tiempo de respuesta clínica fue entre 5 a 7 días (23). El tiempo promedio de defervescencia entre pacientes de bajo riesgo ha sido 2 días (24) comparado con 5-7 días para aquellos de alto riesgo. 
Si el paciente llega al 6to. día neutropénico, febril, sin documentación microbiológica ni foco clínico debe agregarse en forma empírica terapia antifúngica. Anfotericina B es la droga usualmente de elección. Estudios en 1982 (25) y en 1989 (26) sugieren que la tercera parte de los pacientes neutropénicos febriles que no responden a una semana de terapia antibiótica tienen una infección sistémica por hongos que en la mayoría de los casos son causados por Cándida o Aspergillus sp. 
La duración de la terapia con Anfotericina B varía: 
- Si una infección sistémica ha sido identificada, la duración dependerá del agente causal y la extensión de la enfermedad 
- Si no hay documentación la duración de la terapia no es tan clara. Cuando la neutropenia se ha resuelto, el paciente está clínicamente estable y la Tomografía de abdomen y pulmón no revela lesiones sospechosas, la Anfotericina B puede suspenderse (27) .


USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS EN EL TRATAMIENTO

Los factores estimulantes de colonias han sido estudiados como terapia complementaria a la antibióticoterapia para pacientes neutropénicos febriles en múltiples ensayos randomizados y controlados (28). Estos estudios mostraron que el uso de factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) o de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) usados como parte del tratamiento podían acortar la duración de la neutropenia pero no han reducido en forma significativa otros aspectos como la duración de la fiebre, el uso de antibióticos o los costos en el manejo del episodio febril. Así también ningún estudio ha mostrado una reducción en la mortalidad relacionada a la infección, por lo que no se aconseja su uso rutinario en episodios no complicados de fiebre y neutropenia. 
La indicación para los factores serían:
- Presenta un deterioro clínico manifiesto y no se espera una recuperación de la médula ósea rápida. 
- Pacientes con neutropenia severa e infección documentada que no responden apropiadamente al tratamiento indicado. 


ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS AFEBRILES. 

Actualmente no se recomienda el uso rutinario de profilaxis antibiótica en pacientes neutropénicos afebriles, dado el problema de la emergencia de bacterias y hongos resistentes a los antibióticos. A esto debe sumarse que tales profilaxis no han demostrado una reducción en la tasa de mortalidad. 
La única excepción es la utilización de Trimeto-prima - sulfametoxazol en pacientes con riesgo de presentar neumonía por Pneumocystis carinii. 


(A) Es conveniente que el recuento de neutrófilos sea mayor a 500/ml previo a la suspensión del antibiótico, cultivos negativos y el paciente esté clínicamente estable. 
Si la neutropenia es prolongada pero el paciente ha tenido la respuesta anteriormente mencionada, la discontinuación del antibiótico puede ser planteada en pacientes que no alcanzaron recuentos de neutrófilos ma-yores a 500/ml si:
-el paciente puede ser observado cuidadosamente
-si tiene piel y mucosas íntegras
-si no tiene procedimientos invasivos o quimioterapia ablativa en forma inminente 
(B) Si el paciente comenzó con terapia parenteral y era de bajo riesgo puede pasar a terapia por vía oral con ciprofloxacina + amoxicilina-ácido clavulánico. 
Si la fiebre persiste por más de 3 días en pacientes en los cuales no se han identificado microorganismos ni foco, debemos pensar que el paciente puede tener: 
-una infección no bacteriana
-una infección bacteriana resistente a la terapia indicada o una respuesta lenta a las drogas utilizadas
-la emergencia de una segunda infección
-que tenga inadecuados niveles séricos o tisulares de los antibióticos 
-que presente fiebre por drogas
-que tenga una infección en un sitio avascular (absceso, catéter)


Si la fiebre persiste y con la reevaluación del paciente no se ha encontrado su causa, debemos: 
(A) si el paciente está febril pero clínicamente estable el esquema antibiótico deberá permanecer igual. 
(B) si el paciente presenta evidencia de progresión o deterioro clínico debe considerarse un cambio en el esquema antibiótico. 

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO

1) Internación en habitación individual.
2) Efectuar ducha diaria preferentemente con jabón neutro.
3) Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas.
4) Mantener las axilas y pliegues cutáneos limpios y secos. Evitar la depilación y el uso de antitrans-pirantes.
5) Mantener el área rectal y perirrectal limpia y seca.
6) Evitar tanto la constipación como la diarrea. No tomar temperatura rectal. Evitar enemas, tactos y endoscopias bajas en lo posible. 
7) Evitar el uso de tampones vaginales.
8) Efectuar buches diarios con solución de bicarbonato de sodio 4 veces por día. Después de cada comida buches con solución fisiológica estéril. Promover el buche diario preventivo con fluoruro de sodio. Cepillado dental postingesta con cepillo blando, suave y diario.
9) Es obligatorio para todo el personal el lavado de manos antes de asistir al paciente.
10) Limitar las visitas. Prohibir la concurrencia de alumnos.
11) Para toda punción o procedimiento, desinfectar piel con povidona-iodada.
12) No mantener flores en la habitación.
13) Si el paciente debe circular por el hospital atravesando zonas de construcción, proveerle barbijo. 
14) Dieta: Evitar carne cruda, quesos regionales, verduras de hoja verde, especies, fruta fresca o desecada, agua corriente y mariscos.

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