Revista de la Sociedad de Medicina Interna
          de Buenos Aires

          Diabetes no controlada en un paciente con Acromegalia
 Dres. Outomuro Delia, Rey Sabina, Monteverde Luis, 
 Martinelli Roberto.


Introducci�n:

La Diabetes mellitus ha sido considerada por muchos como un S�ndrome Endocrino-metab�lico Vascular Cr�nico, causado por una deficiencia cong�nita o adquirida en la producci�n de insulina por el p�ncreas, y/o por inefectividad de la insulina producida. Estas deficiencias resultan en concentraciones elevadas de glucosa en sangre, siendo capaz de da�ar no s�lo el metabolismo de los Carbohidratos, sino tambi�n el de las Prote�nas y los L�pidos, generando da�o en la gran mayor�a de los �rganos y sistemas corporales como los vasos sangu�neos y los nervios.
Desde Junio de 1997, se ha propuesto una nueva clasificaci�n de la Diabetes y nuevos criterios de cribado y diagn�stico, formulados tras el acuerdo del Comit� de Expertos de la ADA y de la OMS. Los cambios fundamentales han sido:
1. Se eliminan los t�rminos de diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y Diabetes no insulinodependiente (DMNID).
2. Se propone utilizar los t�rminos diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 (con n�meros ar�bigos, puesto que los n�meros romanos a veces dan lugar a confusi�n).
3. Se definen nuevos valores de normalidad enfermedad.
4. Se introduce una nueva categor�a cl�nica, la glucemia basal alterada.
5. Se recomiendan nuevos criterios de cribado de diabetes mellitus.
6. Desaparece la recomendaci�n del cribado universal de la diabetes gestacional, recomend�ndose el cribado selectivo. No se recomienda el cribado en mujeres de bajo riesgo: menores de 25 a�os, normo peso, sin antecedentes familiares de diabetes y que no sean miembros de grupos �tnicos con alta prevalencia de diabetes.

Clasificaci�n:

Diabetes Mellitus 
tipo 1
Caracterizada por destrucci�n de la c�lula beta, que habitualmente lleva a d�ficit absoluto de insulina. Hay dos formas: 
I. Diabetes mellitus mediada por procesos inmunes. La destrucci�n de la c�lula beta resulta de un proceso autoinmune
II. Diabetes mellitus idiop�tica: 
etiolog�a desconocida 
Diabetes Mellitus
tipo 2
Caracterizada por resistencia insul�nica, que habitualmente se acompa�a de un d�ficit relativo de insulina. Puede variar desde resistencia insul�nica predominante con d�ficit relativo de insulina a d�ficit insul�nico predominante con alguna resistencia insul�nica.
Homeostasis de la Glucosa Alterada
Es un estado metab�lico intermedio entre la normalidad y la diabetes. Es factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular. 
III. Glucemia Basal Alterada: Gluce-mia plasm�tica basal por encima de los valores normales y menor que el valor diagn�stico de Diabetes 
IV. Tolerancia alterada a la Glucosa: Glucemia plasm�tica mayor que los valores normales y menor que los de diagn�stico de diabetes tras sobrecarga de 75 gramos de glucosa. 
Diabetes Gestacional
Sin cambios en la definici�n
Otros tipos espec�ficos Diabetes causada por otras etiolo-g�as identificables: 
5.Defectos gen�ticos en la funci�n de la c�lula beta 
6.Defectos gen�ticos en la acci�n de la insulina 
7.Enfermedades del p�ncreas exocrino 
8.Endocrinopat�as 
9.F�rmacos y drogas 
10.Infecci�n 
11.Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes 
12.Otros s�ndromes gen�ticos


La Diabetes Mellitus se puede diagnosticar por tres m�todos distintos, y cada una de ellos debe confirmarse en los d�as subsiguientes por cualquiera de los tres m�todos: 
1. Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl 
2. Glucemia al azar en plasma venoso igual o su-perior a 200 mg/dl en presencia de s�ndrome diab�tico (poliuria, polifagia, polidipsia, p�rdida inexplicable de peso) 
3. Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras Sobrecarga Oral de 75 gramos de Glucosa
A su vez, la acromegalia es una enfermedad que se caracteriza por la secreci�n excesiva y persistente de hormona de crecimiento (GH), relacionada, por lo general, con tumores hipofisarios, aunque no se descartan otras situaciones donde se presentan niveles elevados de GH, como la hiperplasia de las c�lulas somatotropas, o situaciones cl�nicas como la anorexia nerviosa, malnutrici�n, ingesta de estr�genos, hipoglucemia concomitante.
Menos frecuentemente se observan los tumores con localizaci�n ect�pica (seno esfenoidal, faringe).
El 16% de los tumores de hip�fisis son secretores de GH. La incidencia de la enfermedad es de 3 casos por mill�n de habitantes por a�o y su prevalencia es 65 casos por mill�n de habitantes.
Se presenta el caso de un paciente tratado en forma ambulatoria como diab�tico tipo 2, pero que en realidad corresponde al grupo de diabetes causado por otras patolog�as identificables porque era secundaria a una acromegalia. Se discuten los diagn�sticos asociados a una dermopat�a asociada.
El objetivo de esta comunicaci�n es llamar la atenci�n sobre las causas secundarias poco frecuentes en una patolog�a de alta prevalencia como es el caso de la diabetes.

Caso cl�nico:

Paciente de 52 a�os, sexo var�n, que consulta por presentar poliuria, nicturia e infecci�n d�rmica con secreci�n purulenta de larga data (aproximadamente 3 a�os) localizada en axila, que no responde al tratamiento antibi�tico. Refiere diabetes mellitus desde hace 6 meses y no cumple tratamiento.
Presenta antecedentes de tumor cerebral en 1997 (macroadenoma hipofisario) que requiri� trata-miento quir�rgico, manifiesta que ha perdido 8 kg de peso en 5-6 meses. 
En el examen f�sico de ingreso se constata:
TA 120/80mm hg; FC100 latidos por minuto regular; FR 20 por minuto;Temperatura axilar 36,5 �C.
Se observa una lesi�n hiperpigmentada sobreelevada de superficie irregular en axila derecha que se extiende a la regi�n anterior y lateral del t�rax, con varias bocas de drenaje y secreci�n purulenta (Foto 1). En axila izquierda presenta lesiones similares pero de menor magnitud (Foto 2). Se observan y se palpan cordones d�rmicos en la regi�n inguinal derecha, cuero cabelludo y ambas axilas (Fotos 3).
En la regi�n gl�tea izquierda presenta otra lesi�n hiperpigmentada con orificio de drenaje con secreci�n purulenta. Las u�as son hiperquerat�sicas y en el tabique nasal se observa una perforaci�n, el resto del examen f�sico no presenta datos relevantes. 
El laboratorio de ingreso revela una glucemia de 500 mg/dl y una eritrosedimentaci�n de 110 mm.
Se toman muestras para cultivo de las secreciones purulentas, obteni�ndose como resultado un Staphylococcus aureus (en la muestra de la axila) y Proteus mirabilis (en regi�n gl�tea), ambos sensibles a trimetoprima sulfametoxazol, por lo que se inicia tratamiento con dichas drogas durante 14 d�as a dosis habituales. Asimismo, se inici� tratamiento con glibenclamida 5mg/d�a. Se realizaron radiograf�as de ambas manos y pies que mostraron aumento del grosor de tejidos blandos; en la radiograf�a de cr�neo se observaba el aumento de los senos paranasales, protrusi�n de protuberancias y mand�bulas.
El electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal y no ten�a valor patol�gico.
Se realiz� un ecocardiograma que inform�: "hipertrofia del ventr�culo izquierdo septal leve." La ecograf�a abdominal inform�: "h�gado de forma conservada con aumento de tama�o y eco-estructura homog�nea, el p�ncreas impresionaba sin patolog�a. Ambos ri�ones ten�an "forma conservada, ecoestructura homog�nea, tama�o aumentado, corteza normal y sin dilataci�n pielocalicial, el bazo , la ves�cula y la v�a biliar no ten�an valor patol�gico". El fondo de ojo no evidenciaba alteraciones.
En base a los datos referidos se plantean los si-guientes diagn�sticos diferenciales :

1- Acn� conglobata.
2- Hidrosadenitis cr�nica.
3- Acromegalia.
4- Lepra.
5- Tuberculosis colicuativa.
6- Acromegalismo.

Foto 1

Foto 2

Foto 3


A partir de estos diagn�sticos se solicitan los si-guientes ex�menes complementarios:
1) Biopsia de regi�n axilar derecha y de las paredes de la perforaci�n del tabique nasal, obteni�ndose estos resultados: "Granuloma cr�nico activo angiohiperpl�sico con fen�menos de trombosis 
vascular" (en la muestra tomada del tabique nasal) y se observa "dilataci�n comedoniana de infun-d�bulos pilosos con numerosos Pitirosporum y fibrosis d�rmica " (en la biopsia axilar).
2) Dosaje de prolactina,valor obtenido de 15,3 ng/ml (para un valor de referencia de 18 ng/ml.) y dosaje de hormona de crecimiento, valor obtenido de 39 ng/ml (para un valor de referencia de 5 ng/ml.).
El paciente es externado con dieta hipohidrocarbonada, glibenclamida 10 mg/d�a y es derivado a un servicio de endocrinolog�a para el tratamiento de su acromegalia. A los dos meses de su egreso del hospital es citado por consultorio para seguir su evoluci�n, evidenci�ndose en la regi�n gl�tea cicatrices atr�ficas y quistes que drenaron espont�neamente. Tambi�n se observaron masas indu-radas hipercr�micas y abscesos fluctuantes. Se tomaron muestras para cultivo de los abscesos obteni�ndose como resultado un Streptococcus costelatus (grupo viridans ), sensible a penicilina. Se medic� con cefalexina 500mg cada 6 horas y localmente se indicaron curaciones diarias con povidona iodada ( antis�ptico local ). La glucemia en el momento del examen era de 179 mg/dl.
El paciente es citado nuevamente al mes y se obtienen los siguientes resultados: 
Prolactina 24 ng/ml (VR 2-14ng/ml), Gonadotro-fina > 40 dil (VR hasta 5), IGF 1000, cortisol plasm�tico 120 mg /ml (VR 50-250).
Glucemia 161mg/dl, eritrosedimentaci�n 100 mm, colesterol 258 mg/ml, HDL colesterol 59, LDL colesterol 146, fibrin�geno 700 mg/dl, triglic�ridos 267 mg/ml.
El informe de la resonancia magn�tica nuclear (RMN) es: "silla turca de gran tama�o. En su interior persistencia de adenoma hipofisario, aproximadamente con un di�metro cercano a 1,9 cm, su di�metro transverso cercano 2,6 cm. La lesi�n tiene intensidades de se�al diferentes, su mitad izquierda es espont�neamente hiperintensa en la secuencia T1, no refuerza luego de la administraci�n de gadolinio. La otra porci�n impresiona s�lida, y genera un m�nimo refuerzo perif�rico. Nos genera alguna duda pero consideramos por lo menos compromiso parcial del seno cavernoso izquierdo. La lesi�n que describimos nos impresiona como persistencia y/o recidiva de adenoma hipofisario. El �rea hiperintensa probablemente sea debido a material hemost�tico. La lesi�n se proyecta moderadamente hacia la cisterna supraselar, sin deformar ni afectar el quiasma �ptico".
Se solicita campimetr�a para confirmar el informe anterior y colonoscopia.

Discusi�n:

Las lesiones dermatol�gicas as� como perforaci�n del tabique nasal orient� a plantear como uno de los diagn�sticos diferenciales la lepra. "Las primeras lesiones leprosas detectables se advierten en las gl�ndulas seb�ceas y los fol�culos pilosos "1 . El micobacterium leprae es cri�filo y busca localizarse en las zonas corporales mas fr�as. En la lepra lepromatosa en los casos avanzados y no tratados, la facies se deforman. Los l�bulos de orejas se engruesan y nodulan. Las cejas se infiltran, el rostro aparece hinchado y arrugado, con surcos exagerados en la frente, las alas de la nariz y el ment�n , denomin�ndose facies leonina." 2
Es posible adem�s, la destrucci�n del cart�lago nasal o la perforaci�n del tabique, adoptando una configuraci�n particular tipo boxeador.
Por el contrario, exist�an signos y s�ntomas que nos alejan del diagn�stico como la ausencia de la lesi�n histol�gica t�pica de la lepra lepromatosa (leproma), constituido por tejido de granulaci�n y c�lulas de virchow, globi, c�lulas epiteliales gigantes y en la lepra tuberculoide la lesi�n histol�gica compuesta por el granuloma de c�lulas epiteloides. El paciente tampoco presentaba zonas de anestesia o hipoestesia termoalg�sica y anhidrosis caracter�stico de la lepra, provocadas por afecci�n de las terminaciones cut�neas del nervio sensitivo, facilitando quemaduras y traumatismos. Otro diagn�stico diferencial planteado fue el acn� conglobata. Se trata de una forma cr�nica y severa de acn� vulgaris, enfermedad inflamatoria rara en que muchos de los comedones son dobles y acompa�ados de p�pulas, p�stulas, abscesos profundos e indoloros que dejan una cicatriz queloide. Los comedones abiertos hipersensibles de color oscuro, con orificios m�ltiples pueden drenar una secreci�n purulenta. Las lesiones axilares se asemejan a las de la hidrosadenitis. De hecho, se ha asociado la hidrosadenitis supurativa con el acn� conglobata y con la perifoliculitis abscedante del cuero cabelludo constituyendo una tr�ada. Los sitios de localizaci�n m�s frecuentes son la cara, el cuello, las axilas, la espalda, el pecho y los gl�teos.
Es frecuente encontrar en estos pacientes un valor de eritrosedimentaci�n aumentada.
La edad de inicio oscila entre los 18 y 40 a�os, pu-diendo seguir siendo activa por muchos a�os. La etiolog�a es desconocida. Es m�s frecuente en varones. El tratamiento es antibi�tico, aunque a menudo se observa resistencia al mismo. Entre las bacterias que lo producen podemos encontrar el Staphylococcus aureus y entre los hongos el Pityrosporum.
Un signo que, en este paciente, nos alejaba del diagn�stico de acn� conglobata, era la ausencia de anemia normoc�tica-normocr�mica (anemia relacionada con las infecciones cr�nicas), de leucocitosis (a predominio de polimorfonucleares). La prueba de tolerancia oral a la glucosa era normal. 
Otro diagn�stico diferencial planteado fue la hidrosadenitis supurativa. �sta se presenta como una enfermedad cr�nica, caracterizada por abscesos, f�stulas y craterizaciones. Se localiza con mayor frecuencia en axila, regi�n anogenital, nalgas, ingle, fosa popl�tea, cuero cabelludo recibiendo en esta localizaci�n el nombre de perifoliculitis cicatrizante.
Es m�s frecuente en mujeres j�venes y su etiolog�a es desconocida. Su desarrollo se ve favorecido por los ambientes calientes y h�medos. Presenta como factores predisponentes la alcalinidad de la secreci�n sudor�para, la hiperhidrosis, falta de aseo, diabetes, eczema por contacto (ropa, desodorante).
La hidrosadenitis supurativa se puede relacionar con acn� noduloqu�stico grave y tambi�n se la ha ligado con la enfermedad de Crhon.
La hidrosadenitis tambi�n es conocida por sus diferentes sin�nimos: apocrinitis, hidradenitis axilar, acn� inversa , golondrinos , absceso de las gl�ndulas sudor�paras apocrinas. 
El s�ntoma inicial es el dolor intermitente y la hipersensibilidad en el sitio del absceso axilar, luego se agrega prurito, la hiperhidrosis local, apareciendo m�s tarde un n�dulo inflamatorio, eritematoso o absceso doloroso que puede resolverse o aproximarse a la superficie y drenar material purulento. Los abscesos fluctuantes se producen en los casos m�s avanzados. Existe fibrosis, cicatrices "en puente" hipertr�ficas y queloides.
Varios g�rmenes pueden colonizar las lesiones como el Staphilococcus aureus, Estreptococcus , Escherichia coli, Proteus mirabilis y Pseudomona aeruginosa.
El proceso es causado por un "taponamiento que-ratinoso del conducto apocrino, dilataci�n del conducto y fol�culo piloso, cambios inflamatorios graves limitados a la gl�ndula apocrina, crecimiento bacte-riano en el conducto dilatado, rotura del conducto o gl�ndula que conducen a la extensi�n de la inflamaci�n e infecci�n; por la destrucci�n supurativa e h�stica se produce ulceraci�n y fibrosis con formaci�n de tractos fistulosos"3.
En la mayor�a de los casos se trata de una patolog�a que se autolimita sin ser necesario el tratamiento antibi�tico, pero en algunos pacientes puede evolucionar cr�nicamente con morbilidad importante. Las complicaciones son infrecuentes, pudiendo presentarse f�stulas hacia la uretra, vejiga, recto. Puede desarrollar s�ndrome an�mico y amiloidosis por tratarse de un proceso infeccioso cr�nico.
Es necesario establecer el diagn�stico diferencial en los for�nculos, la actinomicosis y el escrofuloderma.
El caso que nos ocupa plantea como otro diagn�stico diferencial la tuberculosis colicuativa. Este es un proceso cr�nico, recidivante e indoloro.
La tuberculosis colicuativa se divide en Goma, Seudomicetoma y Escrofuloderma , siendo esta �ltima la m�s frecuente.
La primoinfecci�n d�rmica es rara, se observa en pacientes sin inmunidad adquirida, defini�ndose como complejo TBC primario y consta de un n�dulo cut�neo, linfadenitis y adenopat�as.
En la mayor�a de los casos la tuberculosis cut�nea es secundaria a una lesi�n bacilosc�pica subyacente ganglionar, �sea, articular y en el 85 % de los casos pulmonar.
Se localiza en sitios donde hay ganglios linf�ticos o donde el hueso est� cercano a la piel, cuello, axilas, ingle, regi�n preesternal, codos, rodillas y mal�olos.
Se manifiesta por n�dulos que evolucionan cr�nicamente en la piel endurecida por el infiltrado. Estos n�dulos que son subcut�neos se reblandecen y se abren al exterior por medio de f�stulas con secreci�n purulenta. En su evoluci�n deja cicatriz queloide. La escrofuloderma es m�s frecuente en mujeres.
Dentro de los diagn�sticos diferenciales podemos mencionar la actinomicosis, la osteomielitis, espo-rotricosis, enfermedad de Hodgkin e hidrosadenitis supurativa.
Por el contrario, los gomas son primitivos y de origen hemat�geno por diseminaci�n de mycobacterium desde un foco visceral.
Se manifiestan sobre piel sana y su color es rojo viol�ceo, pudiendo reblandecer y ulcerarse.
Los puentes d�rmicos no adherentes que se forman, recuerdan al acn� conglobata.
Dentro de los diagn�sticos diferenciales podemos mencionar al acn� conglobata, la hidrosadenitis supurativa y la esporotricosis.
El diagn�stico se confirma por cultivo.
Otro diagn�stico diferencial es " acromegalismo", se trata de un s�ndrome muy raro que presenta rasgos acromeg�licos pero tiene concentraciones de IGF-I y GH normales, sin presentar evidencia de tumor hipofisario.
En cambio la "acromegalia" es producida por la secreci�n cr�nica e inapropiada de hormona del cre-cimiento que se inicia despu�s del cierre de los cart�lagos de conjunci�n"4
Los tumores hipofisarios secretores de GH que producen acromegalia, por lo general, son macroadenomas (75 %) midiendo m�s de 1 cm habitualmente intraselares, algunos pueden presentar extensi�n paraselar y/o supraselar.
Se los denomina tumores funcionantes si est�n aso-ciados con hiperproducci�n hormonal.
"Los adenomas hipofisarios se inician cuando una �nica c�lula de la hip�fisis anterior est� gen�ticamente alterada y se expande selectivamente, formando un tumor que expresa el o los productos hormonales asociados al tipo celular espec�fico.
La mayor�a de los tumores que producen acromegalia se originan a partir de las c�lulas somatotropas maduras que s�lo secretan GH (60%)"5.
"La cl�nica deriva del aumento de la secreci�n de GH por un lado y del crecimiento tumoral hipofisario con la posibilidad de compresi�n de estructuras vecinas y del propio tejido hipofisario sano por otro"6. La acromegalia es una enfermedad de comienzo lento e insidioso,donde la edad de presentaci�n es entre los 30 - 40 a�os. Cl�nicamente podemos observar que existe aumento de los tejidos blandos. Se evidencia nariz ancha, labios gruesos, tosquedad de los rasgos, surcos nasogenianos muy marcados, maxilar inferior aumentado en anchura con proyecci�n anterior (prognatismo) causando mala oclusi�n dental, manos con dedos cortos y anchos. En los pies existe un aumento de la almohadilla plantar.
Este aumento del grosor en los tejidos se debe a dep�sitos en la dermis de glucosaminoglicanos, �ci-do hialur�nico y condroit�nsulfato.
Luego del tratamiento se produce una regresi�n de los tejidos blandos, persistiendo las deformidades �seas.
A nivel cut�neo puede existir hiperpigmentaci�n cut�nea (acantosis nigricans) en el 10% de los casos, hipersudoraci�n y piel aceitosa por hipersecreci�n seb�cea.
Presenta aumento de los senos frontales originando prominencia de las arcadas supraorbitarias. La voz se hace profunda y ronca por engrosamiento de las partes blandas lar�ngeas y de las cuerdas vocales. Los pacientes acromeg�licos suelen presentar macroglosia.
En el 45 % de los pacientes existen acrocordones que cuando est�n en n�mero superior a cinco se consi-deran marcadores de poliposis col�nica.
El aumento de los pliegues en el cuero cabelludo se denomina cutis verticisgirata. Un 30 % de estos pacientes muestra fibromas pedunculados e hipertricosis acra. 
La cl�nica de la acromegalia en porcentajes de frecuencia: 

Manifestaci�n  Porcentaje
Crecimiento acro y aumento 
de tejidos blandos
100 %
Hiperhidrosis  82% 
Cefalea  70%
DBT Mellitus e intolerancia
a carbohidratos 
60%
Apnea del sue�o con arritmias  60%
Neuropat�a perif�rica 
( parestesias, S�ndrome del t�nel carpiano ) 
50% 


Tambi�n puede presentar astenia, debilidad muscular y cansancio f�cil como s�ntomas habituales.
La depresi�n se presenta con frecuencia en estos pacientes.
Existe aumento de tama�o del coraz�n, h�gado, ri�ones, colon, etc..
Puede desarrollar bocio multinodular ( no t�xico).
La hipertensi�n arterial es m�s frecuente que en la poblaci�n general (la GH retiene sodio).
La diabetes cl�nica clara se presenta en un 20% de los pacientes.
"La diabetes en estos pacientes no tiene tendencia a desarrollar cetoacidosis ni microangiopat�as. Los niveles de insulinemia suelen estar elevados, existiendo resistencia a la insulina"8.
Como datos relevantes en el laboratorio podemos encontrar hiperfosfatemia, hipertrigliceridemia e hipercalciuria, en el 70 % de los pacientes.
A nivel articular podemos encontrar hipertrofia sinovial, de los cart�lagos articulares y artritis.
Los pacientes acromeg�licos tienen mayor incidencia de poliposis intestinal y de c�ncer de colon.
A nivel ocular pueden presentar cuadrantopsias o hemianopsias bitemporales entre otras manifestaciones.
En el ecocardiograma suele presentar hipertrofia conc�ntrica del VI e hipertrofia sim�trica septal.
El electrocardiograma es anormal en el 50 % de los pacientes presentando alteraciones del segmento ST y onda T. Hipertrofia del ventr�culo izquierdo y alteraciones de la conducci�n (bloqueo de rama).
En las pruebas de funci�n mioc�rdica encontramos disminuido el tiempo de eyecci�n del ventr�culo izquierdo y un aumento del per�odo de preeyecci�n.
En la radiograf�a de cr�neo podemos observar aumento del diploe con hiperostosis frontal interna, hiperneumatizaci�n del hueso frontal y aumento de los senos paranasales. Protrusi�n de protuberancias y mand�bula.
En la radiograf�a de manos se evidencia el aumento de grosor de tejidos blandos, engrosamiento de falanges distales en penacho o flecha y aumento del n�mero de los sesamoideos.
En la radiograf�a de pie es caracter�stico el aumento de la almohadilla plantar.
Debido al gran n�mero de complicaciones la acromegalia tiene una alta tasa de morbimortalidad.
Las determinantes del pron�stico de morbilidad, se podr�an resumir en:


- Edad de diagn�stico. 
- Intervalo desde los primeros s�ntomas al diagn�stico.
- Valor de GH menor de 2-2,5 ng/ml. 
Los predictores de mortalidad m�s indicativos son:
- �ltimos valores de GH postratamiento.
- Hipertensi�n al diagn�stico.
- Enfermedad card�aca.
- Diabetes
- Duraci�n de los s�ntomas.


La mortalidad en pacientes con acromegalia es 2-3 veces mayor que en la poblaci�n general, sobre todo para enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, c�ncer, enfermedad respiratoria.
Si luego del tratamiento se logra disminuir la concentraci�n de GH, la mortalidad de los pacientes con acromegalia vuelve a los �ndices normales.
Si bien los s�ntomas y signos de la acromegalia son muy manifiestos, el diagn�stico suele hacerse en forma tard�a ya que el paciente s�lo consulta en un 10% por ellos.
El diagn�stico se basa en la demostraci�n de producci�n excesiva de GH y/o alteraci�n en la din�mica de su secreci�n.
Las pruebas bioqu�micas se llevan a cabo mediante la determinaci�n de GH y factor de crecimiento parecido a la insulina (IGF-I ) en condiciones basales y la valoraci�n de la concentraci�n de GH despu�s de una sobrecarga oral de glucosa.
La concentraci�n de GH y de IGF-I est�n aumentadas en todos los pacientes acromeg�licos. 
La concentraci�n de GH var�a en funci�n de la comida, ejercicio o sue�o en pacientes normales no as� en pacientes acromeg�licos.
La concentraci�n de IGF-I no var�a a lo largo del d�a, pero s� existen variaciones en cuanto a la edad del paciente ya que en individuos sanos la IGF-I es m�s elevada en la pubertad.
Los valores de GH en condiciones basales est�n por debajo de 2 ng/ml excluyendo la acromegalia; en un paciente acromeg�lico el dosaje es superior a 10 ng/ml.
As� tambi�n la diabetes mal controlada, el estr�s, las enfermedades hep�ticas o la malnutrici�n pueden arrojar concentraciones de GH elevadas.
"La determinaci�n de la concentraci�n plasm�tica de IGF-I es un importante logro para el diagn�stico y la valoraci�n de la actividad de la acromegalia.
Tienen como ventaja la constancia de su concentraci�n plasm�tica y que es suficiente una determinaci�n basal sin necesidad de practicar est�mulos ni supresiones.
No es un producto directamente segregado por el tumor y su concentraci�n est� disminuida en algunos procesos como malnutrici�n, diabetes e insuficiencia renal"9. 
La prueba de sobrecarga oral con glucosa (SOG) es la prueba din�mica m�s importante para la confirmaci�n diagn�stica de la acromegalia.
En los sujetos normales los valores de GH disminu-yen por debajo de 2ng/ml luego de 2 horas de la ingesti�n de 75 g de glucosa. En la mayor�a de los acromeg�licos los valores son superiores a 2 ng/ml.
Otra prueba consiste en administrar TRH (intravenosa) elevando la concentraci�n de GH a un valor superior al 50% entre los 20 y 30 minutos.
El test de la LHRH, L-DOPA as� como la determinaci�n de GH en orina y de las prote�nas transportadoras de IGF-I (IGFBPs) son de escaso valor.
Es importante determinar la concentraci�n de prolactina basal ya que, entre un 20 - 40 % de los acromeg�licos presenta hiperprolactinemia, por secreci�n propia del tumor o por inhibici�n de la llegada del factor inhibidor de la prolactina a la hip�fisis por comprimir el tallo hipofisario.
La t�cnica de elecci�n es la RMN con y sin contraste que permite identificar los tumores, precisar sus l�mites, invasi�n de estructuras circundantes.
Actualmente se cuenta con dos nuevas t�cnicas que son la tomograf�a computada por emisi�n de fotones (spect ) y la tomograf�a computada por emisi�n de positrones (pet).
Ante la sospecha de un tumor ect�pico secretor de GH-RH debe realizarse una TAC toraco-abdominal, una endoscopia, con el fin de demostrar el gradiente arteriovenoso de GH o de GH-RH en la regi�n del tumor.

Seguimiento :

- Dosar GH cada 6-12 meses.
- Solicitar RMN de hip�fisis, una al a�o.
- Realizar controles f�sicos para evaluar la posible neoplasia de colon.
- Valorar los efectos de la cirug�a en los campos visuales.
- Valorar si la cirug�a lesion� la funci�n hipofisaria normal mediante la determinaci�n de la funci�n tiroidea, suprarrenal, gon�dica e hipofisaria posterior. 
El objetivo del tratamiento es erradicar el tumor, normalizar la secreci�n de GH e IGF-I controlando de esta manera las manifestaciones cl�nicas y los trastornos metab�licos.
La cirug�a transesfenoidal es considerada por muchos autores como el tratamiento de elecci�n, extirpando el tumor con preservaci�n de la hip�fisis sana; alcanz�ndose la curaci�n s�lo en el 50% de los pacientes con macroadenomas.
Es necesario conseguir una remisi�n cl�nica y bioqu�mica de la GH a valores < 2ng/ml.
Las recidivas son poco frecuentes 2-4%, en caso de producirse podemos reducir la secreci�n de GH e IGF-I mediante el uso de f�rmacos (an�logos de somatostatina, agonistas de dopamina).
El octre�tido es un an�logo de la somatostatina de larga duraci�n que se administra por v�a subcut�nea cada 6-8 hs. El comienzo de acci�n es r�pido y la duraci�n es de horas.
En algunos pacientes (10% aproximadamente) que no responden al tratamiento con octre�tide se puede asociar la bromocriptina.
Existe un nuevo an�logo denominado lanreotida, el cual se administra por v�a intramuscular, proporcionando niveles terap�uticos durante 10-14 d�as.
La radioterapia representa una alternativa m�s econ�mica que los f�rmacos,en los casos en que la cirug�a no consigue la curaci�n pero los valores de GH, IGF-I han disminuido a valores normales.

Conclusiones:

En base al caso planteado quisi�ramos resaltar la importancia de 1�) investigar otras enfermedades metab�licas como la descripta como para no olvidar los cuadros de diabetes secundaria. 2�) seguimiento y control de los adenomas hipofisa-rios dado que se presenta un 47% de fracasos del tratamiento quir�rgico y /o radioterapia en los macroadenomas, haciendo hincapi� en el dosaje de gonadotrofina, y en la resonancia magn�tica nuclear.
Es tambi�n interesante considerar el uso de an�logos de la somatostatina como tratamiento inicial ya que se ha observado la normalizaci�n de la GH, IGF-I, la desaparici�n de los s�ntomas y reducci�n de la masa tumoral.
Por otra parte es importante reconocer las enfermedades asociadas, ya que muchas de �stas pueden ser el motivo de la consulta. 

BIBLIOGRAFIA

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