La experiencia indica que bien utilizado en el contexto clínico, puede ser de gran ayuda en el manejo de los pacientes.

Probablemente no exista gran discusión en que frente a una gammagrafía V/Q normal, RX de tórax normal o con cambios mínimos, existe una alta seguridad para descartar TEP.

Sin embargo, ante las alteraciones V/Q, la interpretación se torna más difícil y debido a la alta sensibilidad pero baja especificidad del estudio, se debe realizar su interpretación en términos de probabilidad a fin de intentar establecer un diagnóstico diferencial relativamente exacto que pueda tener utilidad clínica.

En la embolia, en general, se observa compromiso de perfusión, con ventilación conservada, aunque, en ocaciones, la ventilación puede estar alterada por broncoconstricción refleja, especialmente en los primeros días.

La gammagrafía V/Q es normal cuando no presenta defectos de perfusión y excluye la presencia de un embolismo pulmonar de importancia clínica. Es raro de encontrar pacientes con exploraciones completamente normales.

• Dos ó más defectos grandes de perfusión segmentarios, con ventilación conservada y Rx normal o el equivalente aritmético en defectos moderados o grandes y moderados.
• Dos ó más defectos grandes de perfusión segmentarios, en los que la perfusión sea bastante mayor que la ventilación que le corresponda o la Rx.
• Dos ó más defectos de perfusión moderados y uno grande.Ventilación y Rx normales.
• Cuatro ó más defectos de perfusión moderados, ventilación y Rx normales.

• Un defecto moderado a 2 defectos grandes segmentarios de perfusión con ventilación conservada y Rx normal o el equivalente aritmético en defectos moderados o grandes + moderados.
• Defectos concordantes de V/Q con opacidad Rx en 1/3 inferior del pulmón.
• Defectos concordantes V/Q y derrame pleural pequeño.
• Un defecto único moderado concordante de ventilación perfusión con Rx transparente.
• Dificultad en clasificar entre alta o baja o no descrito entre alta o baja.

• Ausencia de defectos de perfusión o contornos de perfusión con forma exacta a la de la radiografía de tórax.

En el infarto pulmonar, tanto la ventilación y la perfusión están alteradas y coinciden. Los defectos que tienen forma de cuña y con su base orientada a la superficie pleural deben hacer pensar en embolia, y si se asocian a imágenes radiológicas de similares características, en infarto pulmonar.

En general, a mayor número de defectos o mayor tamaño de éstos, la probabilidad del tromboembolismo pulmonar aumenta. Es característico de los episodios de TEP que dan un patrón cambiante en la gammagrafía a medida que transcurren los días, si se tiene la posibilidad de realizar estudios seriados.

Los defectos de perfusión son habitualmente segmentarios en el caso de TEP. Si los defectos de perfusión estàn rodeados de tejido pulmonar y no alcanzan la superficie libre, probablemente no corresponda a esta patología.

El llamado "signo de la franja" se describe cuando se demuestra una banda de actividad en la superficie pleural que delimita el defecto e indica baja probabilidad de tromboembolismo pulmonar.

Si los defectos de perfusión son menores que las alteraciones radiográficas, la probabilidad de tromboembolismo disminuye. Por el contrario, si los defectos de perfusión son mayores que las alteraciones radiográficas, la probabilidad es mayor.

En la patología con limitación crónica al flujo aéreo, hay alteraciones concordantes de la perfusión y la ventilación.

La 1ª de ellas fué introducida por Biello, posteriormente se agregó la de Mc Neil.

La más reciente es la de PIOPED en su versión original y una de este mismo grupo revisada.

Ha parecido de interés incluir en detalle la versión revisada de PIOPED, por responder a un trabajo cooperativo con un número adecuado de casos a fin de tenerla de referencia.

Esta clasificación intenta describir criterios para interpretar practicamente todas las situaciones susceptibles de observar clinicamente. Sin embargo, es preciso señañar que la experiencia personal de cada grupo de trabajo es importante para una adecuada utilización de esta pauta.

A modo de ejemplo, en este estudio se utilizaron sólo gases radioactivos y no radio-aerosoles para valorar la fase de ventilación. Como ya se dijo, la ventaja de estos últimos, es que permiten la obtención de múltiples proyecciones y de alguna manera podría hacer variar la clasificación de probabilidad en un determinado paciente.

Según esta clasificación, el estudio gammagráfico de alta probabilidad de TEP, es seguido en un 80% o más de los casos de confirmación de la patología. La situación más característica para éste, corresponde cuando se tiene una radiografía de tórax con mínimas alteraciones y múltiples, y grandes defectos de perfusión con ventilación conservada.

El límite establecido es numericamente en al menos 2 defectos o mejor aún, 2,5 defectos grandes o su equivalente.

En los últimos años, se ha preconizado el uso de terapia trombolítica en el tromboembolismo pulmonar agudo y para fundamentar el diagnóstico sòlo se utilizó la gammagrafía V/Q de alta probabilidad, sin que fuera necesaria una arteriografía.

Hay que tener en cuenta que un tromboembolismo previo sin episodio actual puede dar una imagen de alta probabilidad por lesiones residuales, lo que puede llevar a una errónea interpretación de los hallazgos.

La baja probabilidad se define como menor o igual a 19% de frecuencia. Es importante enfatizar al clínico que esta categoría no es sinónimo de ausencia de TEP, y siempre valorar la clínica.

En los de probabilidad intermedia la frecuencia es de 20-79%. Aquí estàn la mayoría de las dificultades de interpretación de la gammagrafía V/Q, que corresponden a aquellos pacientes que, en general, debieran ser sometidos a arteriografía para aclarar el diagnóstico.

Se incluyen aquellos casos con defectos de tamaño moderado tanto de ventilación como de perfusión y con Rx de tórax normal en la misma zona. También incluye los que presentan un defecto moderado a menos de 2 defectos grandes de perfusión, con ventilación y Rx normales.

La ventaja de los criterios del PIOPED es poder estratificar aún más las categorías.

Es el caso de defectos de perfusión con ventilación y Rx alterada, que puede tener una frecuencia cercana al 26% de TEP y por lo tanto pertenecer a la probabilidad intermedia. En este grupo, si se evalúa la zona superior, media e inferior pulmonar se aprecia que la frecuencia de tromboembolismo es significativamente mayor en el tercio inferior.

En estas circunstancias, la probabilidad de TEP en las zonas superior y media es inferior al 12%, lo cual hace cambiar la categoría a baja probabilidad.

Para guiar la conducta clínica puede ser útil agregar a la interpretación de la gammagrafía, la información del cuadro clínico y la presencia o no de trombosis venosa, especialmente en extremidades inferiores.

Worsley y col, han planeado un algoritmo que podría ser útil para decidir que conducta tomar y evitar angiografías pulmonares innecesarias.

En el caso de pacientes con gammagrafía V/Q normal y ausencia de trombosis podrían ser tratados sin recurrir a anticoagulantes. Si la gammagrafía indica baja probabilidad, la sospecha clínica es baja y no existe evidencias de trombosis de miembros inferiores, no están justificadas ni la angiografía ni la anticoagulación.

Aquellos con baja probabilidad por gammagrafía, pero con sospecha intermedia o alta, aunque sin evidencia de trombosis, tampoco requerirán angiografía ni anticoagulantes.

Los que presentan probabilidad intermedia en la gammagrafía, deben ser evaluados con angiografía, si no se demuestra trombosis de miembros inferiores.

En los de alta probabilidad, con alta sospecha clínica, deben ser tratados con anticoagulantes y no requerirán ningún otro método diagnóstico.