La gammagrafía de ventilación - perfusión de control puede ser útil para demostrar la desaparición de los defectos o dejar establecida la existencia de lesiones residuales, que permitan tener una referencia en casos de sospecha de recidiva del tromboembolismo.

Si se realizó un tratamiento adecuado, puede haber una regresión en días y semanas de las alteraciones, pero está descripto que la misma puede ocurrir sólo después de varios meses. El seguimiento sería recomendable efectuar un control a los 15-30 días y eventualmente a los 6 meses.

Prediletto y Donnamaria, han hecho un estudio con el seguimiento de pacientes durante 6 años, demostrando que los cambios más significativos ocurren en el primer mes, con recuperación completa de las alteraciones más importantes.

Debido a que los defectos de perfusión se resuelven a medida que el émbolo se va eliminando de la rama arterial, la gammagrafía seriada proporciona una imformación útil al respecto.

También se utilizan para confirmar las recidivas del embolismo y para evaluar pronóstico. Es menos probable que los defectos se resuelvan por completo si afectan más del 30% del pulmón que si el grado de afección es menor.

En los últimos años, la gammagrafía con emisión de positrones se ha comenzado ha utilizar en Estados Unidos y recientemente en España, esperando ver los futuros resultados.

Otra posibilidad es el empleo de plaquetas marcadas, el uso de Ac mononucleares marcados contra los componentes del trombo arterial, pero no se ha avanzado porque se requiere de una mayor sensibilidad en el tiempo o en el tamaño del trombo a detectar. Se encuentra en fase experimental la localización de trombos con Ac mononucleares antifibrina y podría ser promisorio.

En las últimas publicaciones se ha introducido el uso de determinaciones en sangre u orina de metabolitos relacionados con el proceso de la coagulación. A este respecto, se plantea que una determinación normal del dímero-D, derivado de la fibrina del plasma, excluiría el diagnóstico del TEP. Pero los resultados publicados son contradictorios y no siempre se asocia a una gammagrafía de baja probabilidad.

La integridad de la membrana alvéolo-capilar se puede alterar por diversas patologías tanto agudas como crónicas y por diferentes noxas externas.

Tal es el caso de los pacientes fumadores en los cuales la difusión de moléculas está alterada, al igual que en algunas patologías, como las neumonías intersticiales, mesenquimatosas, neumonitis postirradiación, Sindrome de distress respiratorio del adulto, uso de algunas drogas ( amiodarona ), Sindrome de membrana hialina, infección por Pneumocistis Carinii y en el edema pulmonar no cardiogénico.

Entre las patologías relacionadas con noxas externas, las más frecuentes son las neumoconiosis.

El aumento de la permeabilidad alvéolo-capilar indica un daño en el epitelio respiratorio, con aumento del paso de los fluídos, proteínas y aún células hacia el espacio alveolar. Es por esto, que una evidencia de aumento de permeabilidad de la membrana respiratoria, es un factor clave en la detección de algunas patologías pulmonares tanto agudas como crónicas, para observar su evolución, respuesta al tratamiento y/o evaluar su pronóstico.

La membrana alvéolo-capilar está formada por un epitelio alveolar y un endotelio vascular. El intercambio gaseoso ocurre en aquellos segmentos adelgazados donde el epitelio y el endotelio están fusionados con una membrana basal común.

Existen sectores gruesos de esta membrana donde el epitelio y el endotelio están fusionados por una gruesa capa de tejido conectivo y es donde ocurre el intercambio de fluídos.

Este está determinado por :

Una alteración de cualquiera causará un aumento del intercambio de proteínas y fluídos ( edema pulmonar).

La permeabilidad alvéolo-capilar es medida habitualmente por técnicas que se basan en la difusión como O2 y CO. La diferencia de tensión alvéolo-arterial de O2 en reposo es un índice común en la práctica hospitalaria.

Es sabido que la medida de la diferencia alvéolo-arterial en ejercicio es más sensible en la detección de anormalidades de la permeabilidad alvéolo-capilar.

El uso de la difusión de CO es un buen método alternativo, pero requiere tecnología más compleja y un adecuado control de calidad del equipo que realiza la determinación, con el fin de obtener valores más confiables, por lo cual su uso es menos frecuente.

Entre los métodos invasivos para determinar el grado de compromiso de la membrana están el estudio del líquido obtenido por lavado broncoalveolar y la biopsia pulmonar endoscópica, las cuales determinan alteraciones de componentes del líquido, su celularidad y estado tisular, respectivamente. Esta técnica es difícil de aceptar de forma rutinaria para su seguimiento, por su invasividad.

Los métodos espirométricos tradicionales que miden la función pulmonar presentan alteraciones al existir un componente restrictivo, por lo que no son sensibles en etapas precoces.

En las técnicas de imágenes, la radiología simple ofrece información de tipo anatómico, cuando existen alteraciones con componente inflamatorio intersticial, signos que pueden ser tardíos respecto a otras técnicas que evalúan parámetros funcionales.

Por último, hay que mencionar que la tomografía computada de alta resolución se está utilizando para evaluar neumonitis en patología inflamatoria con resultados que se correlacionan con el lavado broncoalveolar.

Entre los métodos de Medicina Nuclear, existe la gammagrafía con citrato de Galio-67, que es utilizado en procesos inflamatorios y neoplásicos. El citrato de Galio puede depositarse de forma patológica en el parénquima pulmonar y ganglios linfáticos del mediastino y su acúmulo se asocia a diversas causas, como toxicidad a drogas, sarcoidosis, en SIDA con compromiso pulmonar por Pneumocistis Carinii.

Habitualmente, para el estudio de la permeabilidad de la membrana alvéolo-capilar se utiliza Tc-99m unido a una molécula de DPTA de 490 Dalton, inhalada en forma de micronebulizado. Para asegurar la llegada del radiofármaco hasta la periferia, a nivel del bronquiolo terminal y alvéolo, es necesario recurrir a un sistema que proporcione partículas de predominio submicrónico.

El DPTA difunde pasivamente a la sangre y luego es filtrado por vía glomerular. Se efectúa un análisis compartimental mediante curvas de desaparición pulmonar del radiofármaco. A mayor alteración de la permeabilidad, existe una desaparición más rápida desde el pulmón.

Hay una diferencia entre la permeabilidad alvéolo-capilar con DPTA-Tc 99m y la difusión de gases como CO, ya que generalmente el aumento de la velocidad de aclaramiento, se acompaña con una disminución de la difusión de CO.

Entre las distintas experiencias con animales, están las de Jones que instilaron Y - antipirina y Cr - EDTA en la vía aérea de conejos anestesiados, midiendo la velocidad de paso al espacio intravascular. Demostraron que esta velocidad aumentaba cuando la membrana era dañada por ácido clorhídrico.

Esta técnica fué modificada por Huchon y Col, quien cambió el Cr EDTA por DPTA Tc 99m. Luego la misma fué ampliada a humanos, haciendo inhalar dicho radiofármaco y realizando detección externa con gammacámara, dejando de ser invasivo. Proporciona poca radiación al sujeto estudiado.

Para dosis habituales de DPTA -Tc 99m en el aerosol ( 0,8 mCi absorbido a la sangre ) se reciben 0,016 rad/cuerpo total, siendo el órgano crítico la vejiga (0,32 rad). Desde el pulmón, el DPTA tiene difusión al torrente sanguíneo y es depurado por filtrado glomerular, con lo cual la radiación baja.

Se adquiere un estudio dinámico en gammacámara conectada a computador durante 15 minutos como mínimo, con imágenes de 0,5 a 1 minuto. Para el cálculo del tiempo medio de aclaramiento, se dibujan áreas de interés en cada pulmón en parénquima, excluyendo hilios y asegurándose de no incluir estómago ni riñones, que podría influir en la detección del radiofármaco.

De las curvas tiempo-actividad obtenidas y corregidas por la desintegraciòn física del Tc 99m ( vida media 6 hs ), se calcula el tiempo medio exponencial en la primera parte de la curva correspondiente a los primeros 7 minutos.

Los resultados se expresan en tiempo medio de desaparición (T 1/2) en minutos o en % de desapariciòn / minuto. En este tiempo aún no existe influencia de paso transbronquial ni limpieza mucociliar, que se comportan como componentes lentos.

El sistema de micronebulizador está blindado con plomo y posee un filtro del aire expelido ( inhalación de un 10% de la dosis ). El depósito es también dependiente del modo de inhalación ( flujos y volúmenes pulmonares ) y de las características físicas de las partículas, estando aumentado centralmente en patologías con obstrucción al flujo aéreo.También se debe considerar la calidad y cantidad de moco.

Respecto a la variabilidad del método entre sujetos y en el mismo sujeto en el tiempo, se aconseja que el paciente esté en reposo durante 20 minutos, para evitar alteraciones del aclaramiento con respiraciones profundas, que aumentan la permeabilidad transitoriamente.

Los principales determinantes del sitio de depósito son: el tamaño de la partícula, velosidad y profundidad de la ventilación y la ventilación regional.

Para una determinación efectiva se requiere un depósito a nivel de vía aérea pequeña o alvéolo. Chamberlain y Col, demostraron que en adultos, un 80% de un aerosol submicrónico de sulfuro coloidal marcado con Tc 99m estaba aún en el pulmón 24 hs después de la inhalación, lo que indica que no fué removido por el sistema mucociliar, sino que fué depositado a nivel de la vía aérea pequeña o alvéolo en donde no existe esta vía de eliminación.

Utilizando micronebulizados, se ha demostrado que hay relación proporcional entre tamaño de la partícula y depósito más central de ellas. Es así que partículas de 8m se ubican en tráquea, las de 5-6 m en bronquios principales y submicrónicas, en bronquiolos terminales y alvéolos.

La inhalación de aerosoles de microgotas de distinto tamaño tiene diversas posibilidades de remoción. Las microgotas pueden ser eliminadas a través de limpieza mucociliar si se depositan en bronquios y bronquiolos. Partículas submicrónicas, pueden ser depositadas más perifericamente, donde no existe trasporte mucociliar.

A este nivel, tiene lugar la difusión pasiva de moléculas solubles, dependiente de la permeabilidad alvéolo-capilar.

El In -DPTA presenta menos oxidación que el Tc 99, pero tiene menor calidad de imágenes.

Hay un aclaramiento más rápido en los lóbulos superiores que los inferiores.Un aumento en la frecuencia respiratoria, sin aumentar el volumen pulmonar, no aumenta el aclaramiento pulmonar.

Mason ha publicado que el aclaramiento con DPTA-Tc99m medido en pacientes con edema pulmonar no cardiogénico, se encuentra aumentado comparado con aquellos que presentan edema pulmonar cardiogénico.

Jefferies ha publicado resultados de la medida de aclaramiento en niños con membrana hialina severa.

Los prematuros con membrana hialina tienen una curva de aclaramiento bicompartimental, con una primera fase rápida. En aquellos niños que se recuperaban, existía una mejoría de su T ½, hasta valores similares al de adultos con una curva exponencial única.

Niños con insuficiencia rspiratoria de otra causa presentaron un aclaramiento normal del DPTA Tc 99m.

En la sarcoidosis se han descripto alteraciones en el aclaramiento del DTPA Tc 99m.

Existe una relación entre la actividad inflamatoria, el aclaramiento y la respuesta al tratamiento con corticoides.

Chinet hizo un seguimiento durante 6 a 36 meses de pacientes con sarcoidosis, no fumadores, donde demostró que al ir empeorando los exámenes de funciòn pulmonar, como la capacidad pulmonar total, la capacidad vital y la capacidad de difusión de CO, el aclaramiento del DPTA Tc 99m aumentaba; por el contrario aquellos con estabilidad en su función pulmonar, no mostraban cambios significativos en los valores de aclaramiento.

Se describe una alta sensibilidad del método en la detección precoz del compromiso inflamatorio intersticial, para indicar actividad aunque no es específico.

Hay evidencias de que el aclaramiento pulmonar es útil para evaluar pronóstico en el tiempo en relación a pruebas funcionales, en alveolitis fibrosante de esclerosis sistémica progresiva y en la criptogénica pura.

Este estudio se ha utilizado principalmente para la detección de actividad inflamatoria pulmonar provocada por el Pneumocystis Carinii.

El seguimiento con esta técnica es aconsejado por su sensibilidad, carácter no invasivo comparada a la invasividad de la expectoración inducida y de la endoscopía para efectuar el lavado broncoalveolar y realizar la tinción para el gérmen.

Hay un trabajo comparativo entre DTPA Tc 99m y citrato de Galio en que se demuestra que el aclaramiento del primero es altamente sensible y específico en detección de inflamación alveolar por Pneumocystis Carinii y que sería de elección para el diagnóstico.

Varios estudios consideran la posible relación entre la hiperreactividad bronquial observada en el curso de una enfermedad asmática y el aumento de la permeabilidad en las vías aéreas.

La histamina, no sólo causa broncoconstricción, sino que aumenta el aclaramiento del DPTA Tc99m. El salbutamol previene el efecto de la histamina, pero no evita el aclaramiento.

Bourke demostró que en los criadores de palomas con alta tasa de Ac gammaglobulina de esta especie, se observa un aumento de la permeabilidad de la membrana alvéolo-capilar del DPTA Tc99m, aún si son asintomáticos y si la capacidad de difusión es normal.

Esta diferencia es significativa si se los compara con sujetos normales sin exposición al antígeno de paloma, en donde la velocidad de aclaramiento es normal.

Se observó alteración en los pacientes con mayor tiempo trascurrido desde la primera exposición a asbesto, mayor duración de la misma y menor tiempo desde la ùltima exposición. Estos resultados eran concordantes con aumento de la actividad inflamatoria del lavado broncoalveolar.

Mùltiples trabajos describen que la exposición a los componentes del humo del tabaco aumenta la permeabilidad a pequeños solutos como el DPTA Tc 99m.

Existe un aumento de la velocidad de aclaramiento que puede llegar hasta el doble de lo normal en fumadores.