Necrosectomía

Las resecciones pancreáticas2.38 (esplenopancreatectomías izquierdas, esplenopancreatectomías casi totales, duodenopancreatectomías cefálicas) son intervenciones que actualmente no se practican, se consideran gestos quirúrgicos excesivos e injustificados. Constituyen intervenciones con un elevado riesgo quirúrgico al practicarse en pacientes críticos, en los cuales se resecan porciones de páncreas sano27. La mortalidad promedio se eleva a un 40%. No se pueden justificar por los hallazgos intraoperatorios ya que el aspecto externo de la glándula y del tejido peripancreático no se correlaciona con la afectación intraparenquimatosa. La tomografía computada dinámica nos ha ayudado a comprender esta realidad y valorar más precisamente los tejidos afectados de aquéllos que aún se encuentran vitales.

En contraposición a las resecciones pancreáticas surge la "necrosectomía" que consiste en resecar los tejidos necróticos, respetando los sanos y vascularizados, así como la evacuación de todas las colecciones. Es una toilette que se efectúa mediante digitoclasia, sin instrumental ya que la palpación logra identificar estructuras nobles (vena esplénica, vena mesentérica superior, etc.) que quedan ocultas y rodeadas de este tejido necrótico que característicamente tiene un color gris e incluso negruzco (figura 4).

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Figura 4

Necrosectomía: restos de páncreas necrótico que incluye en esta ocasión unos centímetros de vena esplénica que accidentalmente fue lesionada. En este paciente la necrosetomía implicó casi todo el páncreas ya que los tejidos necróticos resecados abarcan desde el bazo hasta la vena mesentérica superior y la vena porta que quedaron al descubierto.

Esta técnica no es cuestionada pero la experiencia ha demostrado que frecuentemente es incompleta en un único acto quirúrgico y que la necrosis retroperitoneal tiende a continuar y propagarse posiblemente por la presencia de jugo pancreático (resultado de las efracciones de los canales pancreáticos) que baña constantemente los tejidos retroperitoneales. Por este motivo la laparotomía con necrosectomía, drenajes cerrados convencionales y cierre de la lararotomía está asociada a la necesidad de reexploraciones por cuadros sépticos a repetición ya que los drenajes convencionales son inadecuados para eliminar restos de necrosis hasta en un 50% de los pacientes. Cerrar una cavidad peritoneal infectada y con inevitables restos necróticos es responsable de los cuadros sépticos que descompensan al paciente y terminan desencadenando un agravamiento del estado general que finalmente es imposible de revertir: se debe evitar a toda costa la prolongacion de los estímulos que desencadenan el SIRS y la sepsis. Con esta técnica el 75% de los pacientes que fallecen es por persistencia o recurrencia de la infección.

Para evitar estas recurrencias y persistencias de focos sépticos se han delineado fundamentalmente dos tendencias terapéuticas: la necrosectomía, con sutura de la laparotomía y un lavado postoperatorio continuo de la retrocavidad de los epiplones propuesto por el grupo quirúrgico de la Universidad de Ulm7.8 y la necrosectomía, con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72 horas propuesto por Bradley III12.15.35.

La técnica del lavado local continuo con 7 litros diarios promedio se realiza a través de dos drenajes de doble lumen que se ubican en la retrocavidad de los epiplones y que se exteriorizan por contrabertura en ambos flancos. El lavado se prolonga hasta obtener un líquido con nulo o escaso material desvitalizado, normalización de las concentraciones de enzimas pancreáticas dosadas en el líquido y la desaparición de los signos de actividad de la pancreatitis aguda. Ya que la necrosis e infección pueden propagarse hacia el mesenterio, el mesocolon transverso y por el tejido retroperitoneal posterior al colon ascendente y descendente, la pregunta que uno se plantea es si el lavado postoperatorio puede ser considerado suficiente ya que solo abarca la retrocavidad. Con relación a esto, la mortalidad del grupo de la Universidad de Ulm es del 14%, pero otros centros con este mismo procedimiento no han podido lograr los mismos resultados variando la mortalidad entre el 21 y 28%. Puede constatarse con la técnica del lavado la formación de abscesos, hemorragias locales o difusas y fístulas intestinales.

El drenaje abierto pregonado por Bradley III15 y comenzado a realizar en el Hospital Durand en la década del 6014, implica mantener separados mediante gasas (en nuestro caso mediante guantes de goma) el estómago en sentido cefálico y el colon transverso en sentido caudal de tal manera que la retrocavidad de los epiplones queda en comunicación con el exterior al finalizar la necrosectomía. Bradley III sistematiza unas curaciones repetidas cada 48-72 horas para efectuar necrosectomías reiteradas. Estas primeras toilettes se realizan en el quirófano y posteriormente cuando el tejido de granulación va extendiéndose por el retroperitoneo se realizan en la unidad de cuidados intensivos. La brecha operatoria cicatriza por segunda. En la figura 5 se puede observar al abdomen abierto y contenido que fue indicado para mejorar el estado hemodinámico y respiratorio de este paciente obeso y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica; se encuentra en pleno proceso de granulación, sin malla de contención: la flecha muestra la comunicación de la retrocavidad con el exterior, de pequeño diámetro debido a la cicatrización por segunda. En la figura 6 el mismo paciente unos meses más tarde.

En una versión posterior de esta técnica, una vez invadido el retroperitoneo por tejido de granulación se colocan dos gruesos drenajes en la cavidad y se cierra la pared abdominal. Los drenajes se utilizan para lavar esta cavidad residual en el postoperatorio. Modificación mediante se ha logrado reducir el promedio de internación y el número de reexploraciones.

Las complicaciones están relacionadas con el riesgo de hemorragias graves a nivel retroperitoneal debido a los vasos sanguíneos que quedan expuestos y de fístulas digestivas por el traumatismo en el cambio del packing. En nuestra experiencia con los guantes de goma en reemplazo de las gasas, no hemos tenido hemorragias graves.

En el caso de la modificación de la técnica las fístulas digestivas son mas frecuentes debido al decúbito de los drenajes. La evisceración y la eventración constituyen otras posibles complicaciones. La mortalidad se redujo a un 14%.

Tanto la intervención propuesta por la Universidad de Ulm como la de Bradley III presentan frecuentemente fístulas pancreáticas que curan en todos los casos y una obstrucción duodenal que desencadena un trastorno en el vaciamiento gástrico. Una diabetes resultado de la pérdida de tejido pancreático suele constatarse en estos pacientes en el postoperatorio alejado. El abordaje posterior retroperitoneal de la necrosis infectada invocado por algunos autores no permite una exploración suficiente del proceso y una toilette adecuada.

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Figura 5

Figura 6

Rol de los procedimientos percutaneos

Los drenajes percutáneos han fracasado en el tratamiento de la mayor parte de las imágenes hipodensas observadas en las TC dinámicas44. Las laparotomías efectuadas por el fracaso terapéutico de los drenajes percutáneos demostró la presencia de necrosis infectada. El fracaso se debe a un error de valoración de la TC en la cual no se sospecha la coexistencia de una necrosis o bien a la falta de experiencia de algunos radiólogos intervencionistas que creían que con drenajes de 14 French se podían evacuar los tejidos necróticos17-21. La experiencia induce a pensar que en numerosas ocasiones, la necrosis infectada hallada quirúrgicamente a posteriori de un drenaje percutáneo es resultado de la contaminación externa de la necrosis, provocada por dicho procedimiento percutáneo21.

AGRADECIMIENTOS

El autor agradece especialmente a la Sra. Mónica A. de Corbelle por la confección del original.

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