En síntesis: la trombosis y la isquemia parecen ser los mecanismos básicos del daño renal. La microangiopatía trombótica es una de las expresiones características. Clinicamente se expresa por HTA, proteinuria, necrosis cortical, microangiopatía trombótica (gestacional o no) e insuficiencia renal lenta o rápidamente progresiva.

En el LES se debe diferenciar el compromiso renal lúpico, del asociado a anticuerpos antifosfolípidos, debido a que determinan conductas terapeúticas distintas.

Embarazo

La pérdida recurrente es una de las características. Es práctica la clasificación de acuerdo al desarrollo ontogénico, que los divide en un período embrionario y otro fetal. Hasta la décima semana de gestación se produce la diferenciación tisular, organización estructural y la formación de órganos. Luego se produce el crecimiento y la maduración fetal. Generalmente la pérdida fetal es mucho menos frecuente que la pérdida embrionaria (no mayor del 3,5%). Los anticuerpos antifosfolípidos pueden causar pérdida del embarazo en cualquier período de la gestación, aunque son más caraterísticas las pérdidas fetales en el 2º y 3º trimestre. En general la mayoría de las pérdidas del embarazo en el período embrionario son por anormalidades cromosómicas. El primer trimestre es particularmente problemático por la gran variedad de causas, las cuales deben ser descartadas antes de pensar en anticuerpos antifosfolípidos. El mecanismo por el cual los anticuerpos producirían las complicaciones del embarazo, sería a través de la trombosis de los vasos placentarios, produciéndose infarto e insuficiencia placentaria⁶⁴. Al examen microscópico se puede ver proliferación intimal, necrosis fibrinoide, alteraciones de los vasos deciduales y trombosis intramural de las arterias espiraladas, produciéndose retardo del crecimiento intrauterino y la muerte fetal posterior⁸⁶. Sin embargo no todas las placentas examinadas presentaron trombosis, pudiendo estar involucrados otros mecanismos. Uno de ellos postula que la fosfatidilserina se expresaría sobre el trofoblasto, de tal manera que sería atacado por los anticuerpos antifosfolípidos, afectando la función del trofoblasto, limitando la invasión a la decidua²⁴. Otras complicaciones en el embarazo asociadas al SAF son la preeclampsia (tiene una prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos del 15,8%) y el retardo del crecimiento intrauterino asociados a los defectos sobre la circulación uteroplacentaria⁷⁹. Los embarazos en mujeres con estos anticuerpos son de alto riesgo y se las debe someter a un estricto control para detectar sufrimiento fetal. Silver y colaboradores, afirma que un aumento de la alfa fetoproteína en el 2º trimestre está asociado a un alto riesgo de pérdida fetal en pacientes con SAF. Otros aconsejan seguir los embarazos con doppler^65.66. Por lo tanto la medición de la alfa feto proteína sérica materna, el eco doppler y el monitoreo fetal son herramientas sumamente útiles para el seguimiento. Los anticuerpos antifosfolípidos se asocian con un particular síndrome post-parto, caracterizado por: picos febriles, dolor torácico de tipo pleurítico, disnea, derrame pleural, infiltrados pulmonares en parches, miocardiopatía y arritmias ventricula res. Este cuadro se presenta característicamente entre el 2º y 10º día post parto. La mayoría no requiere de otro tratamiento que el sintomático. No hay consenso en cuanto al tratamiento antitrombótico, debido a que se recuperan casi siempre en forma espontánea^1.108.

Manifestaciones Hematológicas

Las más frecuentes son la trombocitopenia y la anemia hemolítica autoinmune. La asociación con trombocitopenia comenzó a sospecharse cuando se vió una alta prevalencia de estos anticuerpos en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)³⁰. La prevalencia de la trombopenia es del 20 al 50% en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos para las formas moderadas (50.000 - 100.000/ mm³) y de 5 a 10% para las formas severas (menos de 50.000/mm³), siendo esta última menos frecuente⁴. En general no se presentan con hemorragias e inclusive hay autores que opinan que si un paciente con anticuerpos antifosfolípidos se manifiesta con púrpuras hemorrágicas, se debe sospechar una deficiencia de algún factor de la coagulación, PTI, sobredosis de anticoagulantes, uremia u otra causa, por ej., leucemia (particularmente tricoleucemia)⁵¹.

Con respecto a la anemia hemolítica autoinmune, ésta es una complicación rara, siendo más frecuente en pacientes con SAF secundario. Otras manifestaciones hematológicas descriptas son: neutropenia (más frecuente en el SAF secundario) y necrosis de la médula ósea (este cuadro generalmente se presenta asociado a coagulación intravascular diseminada, neoplasias, sepsis leucemia aguda y anemia de células falciformes).

Manifestaciones Cutáneas

Ilustración 1: Paciente de 53 años con sindrome antifosfolipídico con ulceras en ambos pies desde los doce años de edad. Obsérvese las úlceras recientes y mas antiguas, las cicatrices blancas y el Livedo Reticularis características del sindrome.

Son bastantes frecuentes y pueden ser el primer signo de SAF⁸⁹. La livedo reticularis es la característica más prominente, siendo Hughes el primero en relacionarlas con los anticuerpos antifosfolípidos. La asociación de livedo reticularis y accidente cerebrovascular fue descripto por Ian Sneddon, un dermatólogo inglés en 1965. La incidencia fue estimada en 4 casos por millón^2.3. La edad promedio al momento del diagnóstico se presenta entre los 35 y 46 años, pudiendo diagnosticarse hasta 10 años antes, si la presentación inicial consiste en livedo reticularis. La enfermedad es más frecuente en mujeres con una relación 2:1. Lubach y colaboradores propusieron al tabaquismo, HTA, dislipemia y uso de contraceptivos orales, como factores agravantes o de riesgo para el desarrollo de la enfermedad^72.73.78. En un porcentaje de aproximadamente 35%, se encontraron anticuerpos anticélulas endoteliales, en particular una B2 glicoproteína I, que predispondría a las trombosis arteriales que lleva a la oclusión de los pequeños vasos y a la necrosis, produciéndose úlceras dolorosas en los miembros inferiores que curan con una cicatriz blanca (atrofia banca)⁷¹.

La lívedo reticularis es la primera manifestación de la enfermedad y aparece mucho antes que se manifiesten los síntomas neurológicos. Es el resultado de una reducción del flujo sanguíneo de forma irregular, focal y persistente, causado por la oclusión arterial. No es patognomónico del síndrome de Sneddon ocurriendo en una gran variedad de enfermedades (PAN, arteritis temporal, vasculitis necrotizante, ateroembolia, LES, dermatomiositis, polimiositis, crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas frías, paraproteinemias, AR, pancreatitis, púrpura trombótica trombocitopénica, policitemia vera, feocromocitoma, etc), que pueden excluirse por una correcta evaluación clínica y analítica⁷². De las manifestaciones extracutáneas, las neurológicas son las más frecuentes y han sido divididas por Zelguer en 3 estadios:⁶⁹

• Cefalea con o sin HTA, a veces agravada por los cambios climáticos o menstruación. Acúfenos o vértigos, pueden ser otros síntomas acompañantes.
• Múltiples síntomas neurológicos focales, desde AIT hasta ictus establecido. El área correspondiente a la arteria cerebral media, es la que se encuentra más frecuentemente involucrada.
• Trastornos cognitivos que varían desde alteración de la concentración y pérdida de la memoria hasta trastornos emocionales y demencia^99.100.

Otras manifestaciones son: la HTA (casi siempre benigna con retinopatía leve en el fondo de ojo, pero en algunos casos se pueden encontrar microaneurismas, hemorragias, petequias y signos de oclusión venosa) y compromiso renal (generalmente asintomático)⁷². Se puede manifestar solo por una reducción del clearence de creatinina^2.3.68.69.

Síndrome Catastrófico

Es una vasculopatía aguda diseminada. Se presenta como una difunción orgánica múltiple rápidamente progresiva en pacientes con altos títulos de anticuerpos antifosfolípidos^54.108. Se puede manifestar tanto en SAF primario como en el secundario, pudiendo aparecer tras la suspensión de la anticoagulación, en el embarazo, cirugía o infección. Las manifestaciones clínicas mas frecuentes son las neurológica (estupor, défificit focal, coma), renales (microhematuria, proteinuria, insuficiencia renal aguda), cutáneas (lívedo reticularis, acrocianosis, úlceras cutáneas), pulmonares (SDRA) endócrinas (hemorragia suprarrenal). Frecuentemente hay HTA y trombocitopenia. El diagnóstico es difícil cuando el paciente debuta con éste cuadro. Debe hacerse diagnóstico diferencial con sepsis, PTT y CID fundamentalmente^29.52.53.

Otras Manifestaciones Relacionadas