| SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO EN PACIENTES CRÍTICOS CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO ASOCIADO A TROMBOSIS Los pacientes pueden dividirse en uno de los siguientes grupos:1.108
Este último grupo es de baja frecuencia de presentación con distinto tipo de superposición (tabla 8). Aunque parece no haber correlación con el subtipo o título de anticuerpo, la subclasificación en los distintos grupos (I aIV) con respecto a la localización de la trombosis, es importante desde el punto de vista terapéutico (ver tratamiento).
Es una inmunoglobulina (IgG o IgM), que interfiere "in vitro" con una o más de las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos. Test de Screening Los más utilizados son: APTT (tiempo de tromboplastina parcial activada) dRVVT (tiempo de veneno de víbora Russel diluido) y dTTI (test de inhibición de tromboplastina tisular diluida). El test de APTT evalúa la conversión del factor X al Xa, y de protrombina a trombina. No es un buen test de Screening en el embarazo, porque se afecta con el aumento del factor VIII. El dRWT se usa como test de Screening y confirmación.El plasma se preactiva con veneno de víbora (pitón), que contiene activadores específicos del factor X y V. Se agrega una muestra purificada de fosfolípidos y calcio y se mide el tiempo de coagulación. Tiene falsos positivos en presencia de inhibidores o déficit de los factores VIII y IX. El dTTI evalúa los 4 pasos de la coagulación dependientes de fosfolipidos (activación del factor X por el VIIa y activación de la protrombina por el factor Xa).Tambien puede tener falsos positivos con inhibidores o deficiencias. Identificación de un inhibidor Si el test de Screening fue anormal, es necesario demostrar la presencia de un inhibidor, descartando la deficiencia de algún factor como responsable de la prolongación del 1º test. El plasma normal a utilizar, debe ser pobre en plaquetas y fosfolípidos. La mezcla plasma paciente/plasma normal se incuba (entre 60-120’) y se realiza luego un APTT. La prueba se corregirá inmediatamente si hay un inhibidor del factor VIII, pero seguirá prolongada si hay anticoagulante lúpico. Test confirmatorio Una vez que se confirma la presencia de un inhibidor es imperativo su identificación ya que si por ej., hay anticuerpos antifactor VIII, V o IX, se asociarán con un aumento en el riesgo de sangrado, en cambio los anticuerpos con actividad anticoagulante lúpico serán lo contrario. Se puede utilizar el dRVVT (que tambien se utiliza como método de Screening) o el PNP (procedimiento de neutralización plaquetaria).
El 1º test fue introducido por Harris (una técnica de radioinmunomensayo que usaba cardiolipina como antígeno básico). Con el tiempo el ELISA reemplazó al RIA. La concentración de IgM, IgG o IgA se expresa en unidades MPL, GPL y APL respectivamente. La determinación de los límites normales de anticuerpos anticardiolipina, es uno de los puntos más conflictivos, por lo que para posibilitar un acuerdo relativo entre los distintos laboratorios, se clasifican las muestras como normales, títulos bajos, moderados y altos (método semicuantitativo). De todas formas este método es inadecuado para el seguimiento de un paciente en particular, por lo que en estos casos, se debe seguir usando la cuantificación de anticuerpos. Distintos autores propusieron utilizar concentraciones saturantes de B2 glicoproteína I en los diferentes test y de esta forma aumentar la posibilidad de detección de anticuerpos de relevancia clínica. Recordemos que los anticuerpos dependientes de B2 GPI son autoinmunes y asociados a un elevado riesgo de trombosis y los que no dependen de esta proteína (es más, serían inhibidos por la B2 GPI), predominan en las enfermedades infecciosas y no serían de riesgo trombótico. |
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