SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO EN
PACIENTES CRÍTICOS


TRATAMIENTO

Los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos a bajos títulos, sin historia previa de trombosis o asintomáticos, no tendrían incrementado el riesgo, por lo tanto la anticoagulación profiláctica no estaría justificada93. Aquellos pacientes asintomáticos pero con altos títulos de anticuerpos tendrían indicación de aspirina a bajas dosis. En los pacientes con historia previa de trombosis y sintomatología asociada, se debe instaurar tratamiento anticoagulante oral o mediante heparina de bajo peso molecular102. Al describir previamente las manifestaciones clínicas, se adelantó sobre cada sistema u órgano afectado, lo sugerido por la literatura con respecto al tratamiento, por lo que se remarcarán algunos conceptos de especial consideración:

  • En enfermos con trombosis venosa profunda, sobre todo si está afectados de LES, hay que proceder a la anticoagulación a largo plazo, porque la recurrencia es alta. La misma indicación es válida para aquellos pacientes con recurrencia precoz de la trombosis luego de suspender el tratamiento93.76.
  • En la trombosis retiniana, al tratamiento anticoagulante se podría asociar pentoxifilina (hay trabajos que demuestran mayor beneficio con esta asociación)74. Este fármaco, utilizado con frecuencia en las enfermedades vasculares periféricas, parece ejercer su acción, al normalizar la deformabilidad de la membrana eritrocitaria y podría tener un efecto antiagregante plaquetario (tambien ha demostrado una reducción de la adherencia de neutrófilos y disminución de la leucoestasis)94.92.
  • El accidente cerebrovascular isquémico, requiere de anticoagulación oral asociado con aspirina a bajas dosis.
  • Respecto del TEP, éste suele ser refractario y recurrente aún con tratamiento anticoagulante por lo que es frecuente la colocación de filtros en vena cava29. La embolia pulmonar crónica está asociada con un empeoramiento del pronóstico.
  • En la mujer embarazada, la heparina es el fármaco mas ampliamente utilizado, pudiendo ser asociado con aspirina a bajas dosis22.25. Hay esquemas que recomiendan aspirina en las primeras 12 semanas, heparina hasta la semana 32 y luego aspirina hasta el momento del parto. Di Simone y col. realizaron un estudio para determinar si éstas drogas, utilizadas en el tratamiento convencional de las mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido, eran capaces de reestablecer los niveles de gonadotrofina coriónica placentaria, ya que habían identificado una disminución de la misma, asociada a anticuerpos antifosfolípidos90. Tanto la heparina de bajo peso molecular como la aspirina a bajas dosis, demostraron ser efectivas en aumentar los niveles hormonales, sobre todo la primera. Este estudio podría explicar otro posible mecanismo de acción, en el embarazo. Otro esquema de tratamiento propuesto por Bick y Barker es el que se muestra en el cuadro 11.

Cuadro 1: Síndrome Antifosfolípido Perdida Fetal: Tratamiento

A: comenzar con una aspirina pediátrica desde el momento en que se diagnosticaron anticuerpos antifosfolípidos, teniendo el antecedente de pérdida de embarazo.

B: comenzar con heparina subcutánea 5000 U. cada 12 horas, ante la confirmación de embarazo.

C: continuar con A y B durante el embarazo hasta 24/48 horas post-parto.

D: la terapia con corticoide no está indicada excepto en pacientes con enfermedad autoinmune definida (ej. clínica de LES).

  • El SAF debe ser tenido en cuenta como causa de IAM en pacientes jóvenes. La PTCA (angioplastia transluminal percutánea) asociada a tratamiento anticoagulante, demostraron ser efectivas56.57.58.
  • La trombocitopenia asociada a anticuerpos antifosfolípidos, generalmente son leves. En las trombopenias moderadas y severas, el tratamiento con corticoides es de elección42. Hay trabajos que asocian Danazol (un potente inhibidor gonadotrópico con actividad antigestágena, anabólica y acción androgénica, por lo tanto contraindicado en el embarazo), al tratamiento corticoideo, ayudando a disminuir los efectos adversos de éstos últimos93.95. En la trombocitopenia sostenida, sin respuesta al tratamiento con glucocorticoides, se pueden utilizar las inmunoglobulinas por vía endovenosa93. Al igual que estas últimas, también se ha postulado a la cloroquina como droga alternativa.
  • En el síndrome catastrófico, el pronóstico es ominoso, y los tratamientos suelen ser ineficaces54.98.108. En general, se utiliza empíricamente, todo el arsenal de medicación que pudiera ser útil: corticoides, anticoagulación, plamaféresis, inmunoglobulina endovenosa, inmunosupresores. Según los trabajos publicados, la mejor combinación sería la anticoagulación asociada a plasmaféresis con el riesgo que ésto implica. Se recomienda la anticoagulación a largo plazo, luego de superada la fase aguda.

En conclusión los anticuerpos antifosfolípidos están asociados a una fuerte tendencia trombótica, tanto arterial como venosa y frecuentemente es recurrente, por lo que la anticoagulación a largo plazo es la recomendación, con el propósito de mantener un RIN mayor a 3 asociado o no a bajas dosis de aspirina. La suspensión de la misma lleva a un alto riesgo de recurrencia en los primeros 6 meses posteriores a la discontinuidad. El riesgo de sangrado no difiere de otras indicaciones de anticoagulación, encontrándose un 19% para episodios leves y 4% para los severos76. Además es importante controlar los factores predisponentes o agravantes tales como: HTA, Dislipenia, DBT, Anticonceptivos Orales, otros, etc. Desde el punto de vista de la clasificación de trombosis asociada a síndrome antifosfolípido se ha propuesto el siguiente esquema terapéutico para la fase aguda (tabla 9).

Tipo I: tratamiento con heparina subcutánea a largo plazo. Frecuentemente la warfarina no da los resultados esperados.

Tipo II: tratamiento con heparina subcutánea a largo plazo.

Tipo III: es más efectivo el tratamiento con warfarina a bajas dosis asociada a aspirina en dosis pediátricas, para la trombosis vascular cerebral y a pentoxifilina para la trombosis vascular retiniana.

Tipo IV: depende de las distintas localizaciones de la trombosis.

Tabla 9: Régimen de Anticoagulación Recomendada para Trombosis Asociada a Síndrome Antifosfolípido

Tipo I

heparina intravenosa o subcutánea, seguido de anticoagulación a largo plazo.

Tipo II

heparina intravenosa o subcutánea, seguido de anticoagulación a largo plazo.

Tipo III

Cerebrovascular: anticoagulación con warfarina más bajas dosis de aspirina 2 veces por día (a largo plazo). Retiniana: anticoagulación con warfarina idem anterior) más pentoxifilina 400 mgs. 4 veces por día.

Tipo IV

depende de las manifestaciones trombóticas.

DROGAS EN EXPERIMENTACIÓN

  • Antagonistas del tromboxano: tiene un efecto prolongado y potente sobre la agregación plaquetaria, con reducción en la reabsorción fetal y aumento de peso en los embriones y placenta. Sería de elección en mujeres embarazadas con HTA, quienes tendrían mayor número de receptores plaquetarios para el TXA2. Su uso dependerá de que no tenga efectos teratogénicos.
  • Interleukina 3: comparada con las heparinas de bajo peso (HBPM) o aspirina a bajas dosis parecía ser la mas efectiva, erradicando casi totalmente las pérdidas fetales22.25.
  • Bromocriptina: tendría un efecto supresor sobre los anticuerpos antifosfolípidos, actuando a través de la inducción de CD897.
  • Ciprofloxacina: se objetivó experimentalmente una disminución en la incidencia de pérdida fetal y una mejoría en las manifestaciones clínicas. Este efecto estaría asociado con un incremento en los niveles de IL3 y de GM-CSF (pero su uso está contraindicado en el embarazo)83.

CONCLUSIÓN

El síndrome antifosfolípido es tal vez uno de los más importantes estudiados y descriptos, en la última década, aunque todavía existen interrogantes, aún no dilucidados completamente, puestos de manifiesto en los distintos estudios.

La patogenia, quizá sea la clave para avanzar sobre esta enfermedad, como lo demuestran las últimas publicaciones.

Es una patología que afecta a una población relativamente joven y su importancia reside en la alta probabilidad de recurrencia y en la posibilidad de prevenirla.

Compromete múltiples órganos y sistemas lo que lo hace interesante a la mayoría de las especialidades (clínico, cardiologo, intensivista, neurólogo, hematólogo, inmunólogo, dermatólogo, reumatólogo, psiquiatra, etc.), presentándose de manera muy variada y compleja, por lo que se requiere de un manejo multidisciplinario para lograr el objetivo fundamental en el enfoque terapéutico, que es el control de la noxa inicial y de los mecanismos por ella desencadenados.

Por último, al ser esta una entidad a la que hace poco tiempo se esta reconociendo, no siempre está presente en el pensamiento médico, por eso tal vez, los conceptos vertidos en esta revisión, a pesar que puedan verse sometidos a constantes cambios, a la luz de nuevos descubrimientos, puedan ayudar a un primer acercamiento.

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