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SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO EN
PACIENTES CRÍTICOS
TRATAMIENTO
Los pacientes con anticuerpos
antifosfolípidos a bajos títulos, sin historia previa de trombosis o asintomáticos, no
tendrían incrementado el riesgo, por lo tanto la anticoagulación profiláctica no
estaría justificada93. Aquellos pacientes asintomáticos pero con altos
títulos de anticuerpos tendrían indicación de aspirina a bajas dosis. En los pacientes
con historia previa de trombosis y sintomatología asociada, se debe instaurar tratamiento
anticoagulante oral o mediante heparina de bajo peso molecular102. Al describir
previamente las manifestaciones clínicas, se adelantó sobre cada sistema u órgano
afectado, lo sugerido por la literatura con respecto al tratamiento, por lo que se
remarcarán algunos conceptos de especial consideración:
- En enfermos con trombosis venosa profunda, sobre todo si está afectados de LES, hay que
proceder a la anticoagulación a largo plazo, porque la recurrencia es alta. La misma
indicación es válida para aquellos pacientes con recurrencia precoz de la trombosis
luego de suspender el tratamiento93.76.
- En la trombosis retiniana, al tratamiento anticoagulante se podría asociar
pentoxifilina (hay trabajos que demuestran mayor beneficio con esta asociación)74.
Este fármaco, utilizado con frecuencia en las enfermedades vasculares periféricas,
parece ejercer su acción, al normalizar la deformabilidad de la membrana eritrocitaria y
podría tener un efecto antiagregante plaquetario (tambien ha demostrado una reducción de
la adherencia de neutrófilos y disminución de la leucoestasis)94.92.
- El accidente cerebrovascular isquémico, requiere de anticoagulación oral asociado con
aspirina a bajas dosis.
- Respecto del TEP, éste suele ser refractario y recurrente aún con tratamiento
anticoagulante por lo que es frecuente la colocación de filtros en vena cava29.
La embolia pulmonar crónica está asociada con un empeoramiento del pronóstico.
- En la mujer embarazada, la heparina es el fármaco mas ampliamente utilizado, pudiendo
ser asociado con aspirina a bajas dosis22.25. Hay esquemas que
recomiendan aspirina en las primeras 12 semanas, heparina hasta la semana 32 y luego
aspirina hasta el momento del parto. Di Simone y col. realizaron un estudio para
determinar si éstas drogas, utilizadas en el tratamiento convencional de las mujeres
embarazadas con síndrome antifosfolípido, eran capaces de reestablecer los niveles de
gonadotrofina coriónica placentaria, ya que habían identificado una disminución de la
misma, asociada a anticuerpos antifosfolípidos90. Tanto la heparina
de bajo peso molecular como la aspirina a bajas dosis, demostraron ser efectivas en
aumentar los niveles hormonales, sobre todo la primera. Este estudio podría explicar otro
posible mecanismo de acción, en el embarazo. Otro esquema de tratamiento propuesto por
Bick y Barker es el que se muestra en el cuadro 11.
Cuadro 1: Síndrome Antifosfolípido Perdida Fetal: Tratamiento
A: comenzar con una aspirina pediátrica desde el momento en que se diagnosticaron
anticuerpos antifosfolípidos, teniendo el antecedente de pérdida de embarazo.
B: comenzar con heparina subcutánea 5000 U. cada 12 horas, ante la confirmación de
embarazo.
C: continuar con A y B durante el embarazo hasta 24/48 horas post-parto.
D: la terapia con corticoide no está indicada excepto en pacientes con enfermedad
autoinmune definida (ej. clínica de LES).
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El SAF debe ser tenido en cuenta como causa de IAM en pacientes jóvenes. La PTCA
(angioplastia transluminal percutánea) asociada a tratamiento anticoagulante, demostraron
ser efectivas56.57.58.
La trombocitopenia asociada a anticuerpos antifosfolípidos, generalmente son leves. En
las trombopenias moderadas y severas, el tratamiento con corticoides es de elección42.
Hay trabajos que asocian Danazol (un potente inhibidor gonadotrópico con actividad
antigestágena, anabólica y acción androgénica, por lo tanto contraindicado en el
embarazo), al tratamiento corticoideo, ayudando a disminuir los efectos adversos de éstos
últimos93.95. En la trombocitopenia sostenida, sin respuesta al tratamiento
con glucocorticoides, se pueden utilizar las inmunoglobulinas por vía endovenosa93.
Al igual que estas últimas, también se ha postulado a la cloroquina como droga
alternativa.
En el síndrome catastrófico, el pronóstico es ominoso, y los tratamientos suelen ser
ineficaces54.98.108. En general, se utiliza empíricamente, todo el arsenal de
medicación que pudiera ser útil: corticoides, anticoagulación, plamaféresis,
inmunoglobulina endovenosa, inmunosupresores. Según los trabajos publicados, la mejor
combinación sería la anticoagulación asociada a plasmaféresis con el riesgo que ésto
implica. Se recomienda la anticoagulación a largo plazo, luego de superada la fase aguda.
En conclusión los anticuerpos antifosfolípidos están asociados a una
fuerte tendencia trombótica, tanto arterial como venosa y frecuentemente es recurrente,
por lo que la anticoagulación a largo plazo es la recomendación, con el propósito de
mantener un RIN mayor a 3 asociado o no a bajas dosis de aspirina. La suspensión de la
misma lleva a un alto riesgo de recurrencia en los primeros 6 meses posteriores a la
discontinuidad. El riesgo de sangrado no difiere de otras indicaciones de
anticoagulación, encontrándose un 19% para episodios leves y 4% para los severos76.
Además es importante controlar los factores predisponentes o agravantes tales como:
HTA, Dislipenia, DBT, Anticonceptivos Orales, otros, etc. Desde el punto de vista de la
clasificación de trombosis asociada a síndrome antifosfolípido se ha propuesto el
siguiente esquema terapéutico para la fase aguda (tabla 9).
Tipo I: tratamiento con heparina subcutánea a largo
plazo. Frecuentemente la warfarina no da los resultados esperados.
Tipo II: tratamiento con heparina subcutánea a largo
plazo.
Tipo III: es más efectivo el tratamiento con
warfarina a bajas dosis asociada a aspirina en dosis pediátricas, para la trombosis
vascular cerebral y a pentoxifilina para la trombosis vascular retiniana.
Tipo IV: depende de las distintas localizaciones de la
trombosis.
Tabla 9: Régimen de Anticoagulación Recomendada para Trombosis Asociada a
Síndrome Antifosfolípido |
Tipo I |
heparina intravenosa o subcutánea, seguido de anticoagulación a largo
plazo. |
Tipo II |
heparina intravenosa o subcutánea, seguido de anticoagulación a largo
plazo. |
Tipo III |
Cerebrovascular:
anticoagulación con warfarina más bajas dosis de aspirina 2 veces por día (a largo
plazo). Retiniana: anticoagulación con warfarina idem anterior) más pentoxifilina 400
mgs. 4 veces por día. |
Tipo IV |
depende de
las manifestaciones trombóticas. |
DROGAS EN
EXPERIMENTACIÓN
- Antagonistas del tromboxano: tiene un efecto prolongado y potente sobre la agregación
plaquetaria, con reducción en la reabsorción fetal y aumento de peso en los embriones y
placenta. Sería de elección en mujeres embarazadas con HTA, quienes tendrían mayor
número de receptores plaquetarios para el TXA2. Su uso dependerá de que no
tenga efectos teratogénicos.
- Interleukina 3: comparada con las heparinas de bajo peso (HBPM) o aspirina a bajas dosis
parecía ser la mas efectiva, erradicando casi totalmente las pérdidas fetales22.25.
- Bromocriptina: tendría un efecto supresor sobre los anticuerpos antifosfolípidos,
actuando a través de la inducción de CD897.
- Ciprofloxacina: se objetivó experimentalmente una disminución en la incidencia de
pérdida fetal y una mejoría en las manifestaciones clínicas. Este efecto estaría
asociado con un incremento en los niveles de IL3 y de GM-CSF (pero su uso está
contraindicado en el embarazo)83.
CONCLUSIÓN
El síndrome antifosfolípido es tal vez
uno de los más importantes estudiados y descriptos, en la última década, aunque
todavía existen interrogantes, aún no dilucidados completamente, puestos de manifiesto
en los distintos estudios.
La patogenia, quizá sea la clave para
avanzar sobre esta enfermedad, como lo demuestran las últimas publicaciones.
Es una patología que afecta a una
población relativamente joven y su importancia reside en la alta probabilidad de
recurrencia y en la posibilidad de prevenirla.
Compromete múltiples órganos y sistemas
lo que lo hace interesante a la mayoría de las especialidades (clínico, cardiologo,
intensivista, neurólogo, hematólogo, inmunólogo, dermatólogo, reumatólogo,
psiquiatra, etc.), presentándose de manera muy variada y compleja, por lo que se requiere
de un manejo multidisciplinario para lograr el objetivo fundamental en el enfoque
terapéutico, que es el control de la noxa inicial y de los mecanismos por ella
desencadenados.
Por último, al ser esta una entidad a la
que hace poco tiempo se esta reconociendo, no siempre está presente en el pensamiento
médico, por eso tal vez, los conceptos vertidos en esta revisión, a pesar que puedan
verse sometidos a constantes cambios, a la luz de nuevos descubrimientos, puedan ayudar a
un primer acercamiento. |